湛江中心人民医院项目需求书.docx

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1、湛江中心人民医院项目需求书项目名称：2022-2023年度医疗责任险赔偿标准增幅系数视赔付率情况再确定是否增加。(1)续保调整因子如下：r医疗机构近三年度赔付率续保调整因子10% （含0%） -20% （含20%）0. 720%30% （含30%）0.830%50% （含50%）0.950%60% （含60%）1.060%70% （含70%）1. 170%80% （含80%）1.280%100% （含 100%）1. 3100%120% （含 120%）1. 35120%150% （含 150%）1.4150%200% （含200%）1.45200%250% （含250%）1. 5250%30

2、0% （含300%）1.8300%以上2.0医疗机构近三年平均赔付率二(近三年保单已决案件金额+近三年保单未决案件金额)/近三年累计保费* 100%o本年度期间案件指在医疗机构在此期间向保险公司报案的案件。本年度期间未决案件金额按照以下原则确定：患方与被保险人经法定程序已达成赔偿协议的案件，以赔偿协议金额为准；经广东和谐医调委组织专家出具定责定损意见书的案件，以 专家定责定损意见金额为准；未达成赔偿协议且未经广东和谐医调委出具专家定责定损意 见书的立案案件，以广东省医疗责任保险案均赔款金额计算；经医学会鉴定或司法鉴定程序的案件，以鉴定结论为准。标准保险费二(注册床位数X360元/床+医务人员数

3、X450元/人+ 上年度门诊人次X0. 2元/人次X门诊人次调整因子+上年度出院人 次X30元/人又出院人次调整因子)X医疗机构类别调整因子X累计 赔偿限额调整因子X每次事故限额调整因子续保保费金额不得低于标准保费金额的70如若续保保费金额超 过累计赔偿限额的90%时，累计赔偿限额自动增加到保费金额的1. 2 倍。(2)赔偿标准增幅系数:赔偿标准增幅率范围增幅系数100%以下0. 95100%-110%1.05110%以上1. 1赔偿标准增幅率二续保年度人均可支配收入/上年度人均可支配收入* 100%o、项目基本概况:服务内容预算金额服务期限2023-2024年医疗责任险服务210万元2023

4、年06月26日零时至2024年06月25日二十四时1.被保险人：湛江中心人民医院2.地址：36号;广东省湛江市赤坎区康顺路38号之四； 广东省湛江市麻章区金川路瑞金大厦； 广东省湛江市赤坎区民主路111号3 .医院类别：综合医院4 .医疗机构等级：三级甲等5 .注册床位数：2000张6 .医务人员数：2,192人7 .上年度门诊人次：1,338,397人次，上年度出院人次：96,868人二、供应商服务要求及工作范围注：以下全部保险条款均为带号条款作为实质性条款不允许偏离。（一）保险责任范围：1 .在本保险合同中列明的保险期间或者追溯期内，被保险人或者其医务 人员在从事与其资格相符的诊疗活动中造

5、成患者人身损害，患者或者其近亲属 或者其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民 共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应由被保险人承担经济赔偿责任的 以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。2 .患者在诊疗活动中受到损害，被保险人或者其医务人员有过错的，包 括但不限于以下情形：（1）医务人员在诊疗活动中未向患者或者其近亲属说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员未及时向患方具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得其明确同意的；（2）医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；（3）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗护理

6、规范的诊疗活动;（4）被保险人非故意违反有关诊疗护理规范的。3 .因药品、消毒产品、医疗器械的缺陷或者输入不合格的血液造成患者 损害，患方向医疗机构请求赔偿的。4 .发生可能引起本保险合同项下赔偿的情形时，被保险人作为被告或者 第三人被提起诉讼或者仲裁，对应由被保险人支付的法律费用：包括仲裁或 诉讼费用（包含可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费、解剖费 等）以及其他必要的、合理的费用（包括代表被保险人参加医疗损害鉴定或 医疗事故鉴定或庭审的人员因参加上述活动而产生的差旅费以及专家咨询 费），保险人按照本保险合同约定每次事故法律费用赔偿限额及法律费用累 计赔偿限额内负责赔偿。（二）赔偿限

7、额与免赔额1 .每次事故赔偿限额不低于100万元；2 .累计赔偿限额不低于500万元；3 .法律费用每次事故赔偿限额不低于50万元；4 .法律费用累计赔偿限额不低于50万；5 .每次事故免赔额0元；6 .被保险人自行与患方达成协议每次赔偿限额1万元；7 .被保险人自行与患方达成协议累计赔偿限额不低于当年保险费的10%； （三）追溯期不少于三年。（四）赔偿范围1 .经济赔偿责任参照民法典、最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释、医疗纠纷预防和处理条例、医疗 事故处理条例规定计算，具体赔偿项目包括但不限于以下项目：2 .患者因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医

8、疗费、 误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费；3 .患者因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失 劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活 费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗 费；4 .患者死亡的，除应当根据抢救治疗情况赔偿（1）规定的相关费用外， 还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支 出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用；5 .患者或其近亲属遭受精神损害，经仲裁机构或法院判决、仲裁、调解 或经湛江市司法局备案的人民调解委员会酌情评鉴所需支付的精神损害

9、抚慰 金。6 .根据被保险人的请求，保险人应当直接向患方赔偿保险金。7 .诉讼案件律师费用，保险人应当与被保险人及代理律师签署三方协 议，由保险人直接支付给代理律师。（五）理赔服务1.核损时效在收到被保险人提交的完整索赔资料，需在下述规定时间内作出理赔决定,以便快速理赔。序号索赔金额应向被保险人提出异议的时间1人民币5万元（含5万元）以下在5个工作日内2人民币530万元（不含5万元含30万元）在7工作日内330万元以上的赔案以上在10工作日内若在上述时间内未提出异议的，即视为双方就赔偿结果达成一致。2.理赔时限:序号赔案金额作出赔付的时间11万元以下（含1万元）3个工作日内215万元（不含1万

10、元，含5万元）5个工作日内3520万元（不含5万元，含20万元）7个工作日内420-30万元（不含20万元，含30万元）10个工作日内530万元以上（不含30万元）15个工作日内（六）其他相关要求1 .承认经司法局备案的人民调解委员会（以下简称：调委会）的调 解结果，调委会调解的案件赔付在20万元以内，保险公司必需理赔给医 疗机构或患方，且理赔材料只需提供调委会的调解协议书。2 .保险公司必须承认法院的判决结果，并理赔给医疗机构或患方。3 .本项目聘请江泰保险经纪股份有限公司广东营业部作为保险 经纪人，为采购人及各被保险人的本项目提供保险经纪服务。投标人及 最终确定的承保人尊重江泰保险经纪股份

11、有限公司广东营业部代表采 购人所提涉保要求，尊重其所发挥的督促、协调作用，并认为保险经纪 人能为保险双方的顺利合作起到应有的积极作用；中标人/最终确定的 承保人需要与江泰保险经纪股份有限公司广东营业部就保险经纪佣金 比例达成一致意见。（七）特别约定1 .为高效化解医疗纠纷案件，充分保障医疗机构的正常诊疗秩 序，并体现构建和谐社会之精神，对于赔偿金额（不含法律费用）在 人民币1万元以下（含1万元）的医疗纠纷案件，以及对于被保险人或 者其医务人员在从事与其资格相符的诊疗活动中存在过错但没有造 成患者人身损害的情况，赔偿金额（不含法律费用）在人民币1万元 以下（含1万元）的医疗纠纷案件，被保险人完全

12、有权自主处理与患 方达成赔偿协议，被保险人与患方达成赔偿协议后，保险人应根据此 赔偿协议进行保险赔付。每个保险年度被保险人通过自行和解方式处 理此类案件的赔偿金额累计不超过总保费的10%,自行和解次数不限。2 .承保保险公司授权“医调委”的人民调解员对于赔偿处理额 度在人民币2万元以内的医疗纠纷案件可自主主导医患纠纷当事人达 成调解协议，保险人依据调解协议和保险合同约定负责赔偿。3 .在保险期限内发生的保险事故结案后，患方如因后续治疗再 次提起赔偿请求，经法院判决或仲裁裁决确定应由被保险人继续承担 的医疗损害赔偿费用以及因患方再次提起赔偿请求而产生的应由被保险人承担的法律费用，保险公司也应负责

13、赔偿。4 .被保险人因保险事故而被提起仲裁或诉讼的，对应由被保险 人支付的仲裁或诉讼费用（包括可能产生的案件受理费、勘验费、鉴 定费、律师费、解剖费等）以及事先经保险人书面同意支付的其他必 要的、合理的费用（包括代表被保险人参加医疗损害鉴定或医疗事故 鉴定或庭审的人员因参加上述活动而产生的差旅费以及专家咨询 费），保险人按照保险合同的约定负责赔偿。5 .经双方协商一致，保险人同意本保险采用医务人员不记名的 方式投保，被保险人的投保医务人员数达到实际应投保医务人员数的 90%以上（含90%）属于足额投保，低于90%的属不足额投保，当被保 险人的实际医务人员数变更（增加或减少了投保医务人员数超过的

14、 10%）时，被保险人应及时向保险人申报变更后的医务人员数，保险 人根据实际增加或减少的医务人员数以及保险期间的剩余期限增加 或退还相应的保险费。被保险人应在保险合同成立后30日内提供医务人员数的清单（医 院需盖章）供保险人进行核查，该清单仅供保险人核查人数。如保险 公司在收到医务人员清单后7个工作日内无异议，则视为足额投保。6 .经双方协商一致，在保险单中列明的保险期间或追溯期内， 在被保险人处进行实习的医学生和试用期医学毕业生，经临床带教教 师或者指导医师同意并按照临床带教教师或者指导医师的要求在从 事诊疗活动过程中造成患者人身损害的，患者或者其近亲属或者其代 理人在保险期间内首次向被保险

15、人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担经济赔偿责任的，保险人按照本保险合 同约定负责赔偿。7 .经双方协商一致，在保险单中列明的保险期间或者追溯期内, 在被保险人处进修的医务人员，经指导医师同意并按照指导医师的要 求从事诊疗活动过程中造成患者人身损害的，患者或者其近亲属或者 其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华 人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保 险合同约定负责赔偿。8 .经双方协商一致，保险人同意将被保险人根据外聘合同聘用 以及根据卫生行政部门制定的帮扶政策聘用的外聘医务人员(或正常 会诊)的非本医疗机构的医务人员视为被保

16、险人的医务人员。9 .在保险单中列明的保险期间或者追溯期内，按照被保险人轮岗 管理制度要求的医务人员，在轮岗期间从事诊疗活动过程中造成患者 人身损害的，患者或者其近亲属或者其代理人在保险期间内首次向被 保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律应由被保险人承 担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。(1)被保险人聘用的医务人员，在注册或变更注册期间发生的保 险事故，属于保险责任范围。(2)被保险人因医疗纠纷处理(包含自行和解和人民调解)过程 中，为了查明医疗纠纷原因和损失产生的鉴定费以及其他必要的、合 理的费用，保险人按本保险合同条款约定的法律费用负责赔偿。医疗纠纷是指医患双方

17、因诊疗活动引发的争议。（3）被保险人向保险人请求赔偿金的诉讼时效期间为3年，自其 知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。（4）本保险合同所称的“诊疗活动”，也包括在本保险合同中列 明的保险期间或者追溯期内，被保险人或者其医务人员在被保险人自 营平台从事与其资格相符的互联网诊疗活动中造成患者人身损害，患 者或者其近亲属或者其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损 害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律） 应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔 偿。10 .确定患方首次向被保险人提出损害赔偿请求的时间规则：（1）患者接受诊疗活动导致人身损害的时间、患方首次投诉时 间和医疗机构报案时间在同一保险期间内的案件，以医疗机构报案时 填写的时间为准。（2）患者接受诊疗活动导致人身损害的时间、患方首次投诉时 间和医疗机构报案时间不在同一保险期内的案件，以下述材料记载时 间中最早的日期为准：患方向医疗机构或者行政部门书面投诉材料日 期（患方或患方代理人签字）、司法鉴定（含尸检和医疗事故鉴定） 的申请日期、人民调解申请日期、法院传票通知日期等与纠纷相关书 面材料。11 .续保保费按照近三年度赔付率对应续保调整因子和本年度人 均可支配收入与上年度人均可支配收入增幅情况进行调整，即：续保保费二本年度保费*续保调整因子*赔偿标准增幅系数,