合川区肇事肇祸等严重精神障碍患者非自愿住院费用救助申请表.docx
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合川区肇事肇祸等严重精神障碍患者非自愿住院费用救助申请表姓名性别年龄籍贯身份证号疾病诊断名称监护人姓名联系电话户籍地址现住地址镇街意见派出所意见：残联意见：社事办意见：综治办意见：合川区镇（街道）年 月 日区精神卫生 中心意见合川区精神卫生中心 年 月 日合川区肇事肇祸等严重精神障碍患者非自愿住院救助情况汇总表编制单位：合川区精神卫生防治领导小组办公室编制时间： 年 月 日所属镇 （街）救助对象 姓名基本信息住院基本情况救助对象类别备注性别身份证号户籍地址监护人 姓名入院 时间出院 时间疾病诊断 名称是否参加 医保是否民政 医疗救助 对象是否残联 救助对象是否建 卡贫困 对象其他 对象区精防办领导签字：审核人：年 月 日区民政局领导签字：审核人：年 月 日区扶贫办领导签字：审核人：年 月 日区残联领导签字：审核人：年 月 日区综治办领导签字：审核人：年 月 日区财政局领导签字：审核人：年 月 日说明：各相关部门根据各自的职能和职责对救助对象的类别情况进行复核。
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