连州市人民医院2022年医院质量与安全管理目标及持续改进实方案.docx

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1、连州市人民医院2022年医院质量与安全管理目标及持续改进实施方案1 .质量方针：医院坚持“以病人为中心，以提高医院服务质量为主题”的指导思想。开辟进取，求精奉献，持续改进医院服 务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。2 .质量目标：2.1. 临床医疗：1病床使用率290%105%2 .病床周转次数三25次/年3 .平均住院日W6. 5天（或者上一年度水平）4 .入院病人三日确诊率290%5 .门诊三次确诊率290%6 .出院患者随访率100%7 .住院总费用、手术、药品、耗材、检查费用W上年水平（下降或者合理）8 .住院基本药物收入占总药品比例30%9 .择期手术患者术前平

2、均住院日W3天10 .入出院诊断符合率295%11 .治愈率、好转率290% （或者大于上年度水平）12 .麻醉死亡率0. 02%13 .麻醉术前、术后访视率100%14 .手术先后诊断符合率295%15 .临床主要诊断与病理诊断符合率260%16 .手术冰冻与石蜡病理诊断符合率295%17 .手术安全核查率100%18 .手术风险评估100%19 .非计划再次手术审批、管理合格率100%20 .住院重点手术、重点疾病管理合格率（总例数、死亡例数、两周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）100%21 ,手术记录和病程记录及时完整，合格率100%22 .手术离体组织送检率100%23

3、.急危重症抢救成功率285%具有与开展的技术或者项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设 备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应之中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的， 方可重新开展。 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险, 并采取相应措施，以避免医疗技术风险或者将其降到最低限度。 建立新开展的医疗技术档案，以备查。 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择 权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。不得应用未经批准或者安全

4、性和有效性未经临床实践证明的技术。3.1. 2.护理质量管理与持续改进：3.1.2. L健全的护理管理组织体系，责任明确： 根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期护理管理目标及年度计划。 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量管理方案，加强质量管理，健全落实各项规 章制度，保证质量达标，杜绝医疗事故，力争不发生严重差错。 每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离 等，特殊是差错的防范），并

5、定期分析总结，改进提高。3. 1.2.2.护理人力资源管理： 对护士的管理有明确的规定。 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要。 有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。 有各级各类护士的在职培训计划。加强在职教育和学历培训，大专以上学历护士占护理人员总数230%。 加强护理人员“三基”理论考核，合格率（合格标准80分）要达到100%。3. 1.2.3.建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程： 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或

6、者手册，并保证实施。护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。3. 1.2.4.制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案： 建立并实施基础护理质量评价标准。 建立并实施专科护理质量标准。 建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。（4）按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，进一步完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱 的签名制度，定期护理文件书写质量评价。 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专科技术水平和应急能力。3. 1.2. 5.临床护理工作以病人为中心

7、，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变 化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。 临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情允许与隐私保护的责任。基础护理与分级护理的措施到位。 护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。3. 1.2.6.保证对危重症患者的护理质量： 对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。 护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等

8、部门进行重点管理，定期检查、改进。能够保证监护仪的有效使用。保证对危重患者实施安全的护理操作。 保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 .1. 2. 7.制定并实施护理差错报告和管理制度：建立与实施护理差错报告和管理制度。 完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。 能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。3. 1.2.8.手术室与中心供应室的管理： 手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。-与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需

9、要3.1.3.医院感染管理与持续改进：3. 1.3. 1.根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。3. 1.3.3.及时搜集与学习卫生部有关传染病的防治信息，采用多种形式，定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。4. 1.3.4.落实医院感染的监测、诊断和报告制度。5. 1.3.5.加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、检验科和中 心供应室等。6. 1.3. 6.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。7. 1.3.7.按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。8. 1.3

10、.8.合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。每月进行监测统计，每季向临床科室反馈医院感染调查情 况。每季度向临床科室通报药敏试验结果，供临床用药参考；每半年发布临床抗生素联合用药情况，催促加强合理 用药，力争达标。9. 1.3.9.每月检查科室医院感染上报情况、抗生素合理使用情况以及标本送检情况、一次性医疗用品的使用 管理、消毒器械的使用管理、消毒灭菌液效能与环境卫生学监测等，并将检查结果纳入医疗服务考核，与奖金挂钩。10. 1.3. 10.传染病管理： 严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预 防和控制传染病的传播和医源性感染。有专门部门或者

11、人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行 网络直报。感染性疾病科或者传染病科建设符合规定。3.1. 4.急诊质量管理与持续改进：3. 1.4. 1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。4. 1.4.2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、 重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不 超过72小时。重点以急诊检验、影像、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。5. 1.4.3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或者主

12、持。急危重症患者抢救成功率较高。6. 1.4. 4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。7. 1.4.5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。8. 1. 4. 6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。9. 1.4.7.应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。10. 1.4.8.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。11. 1.4.9.进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住 院病历相同。3.L 6,门诊质量管理与持续改进：3. 1.6.

13、1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。3.临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2. 5天有副高以上医师出诊。3. 1.6.3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次 门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。3. 1.6. 4.三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。3.1.6. 5.提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度290%。每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质 量考核，与绩效挂钩。3. 2.医技质量管理与持续改进：医技科室耍狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到二级综合医院评审标准。3

14、.2. L病理质量管理与持续改进：3.3. 2. 1. 1.病理工作能够满足临床工作需要。3.4. 2. 1. 2.严格执行各项病理管理制度。3.5. 1.3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。3.6. 1.4.努力冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。3.7. 1.5.病理切片、蜡块保存符合规定。3.8. 2. 1.6.室内质控： 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 病理报告及时、准确、规范，有审核制度。定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。3.2. 1.7.室间质

15、控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。3.2. 1.8.努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。3. 2. 2.医学影像质量管理与持续改进：3.2.2. 1.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3.2.2. 2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、 与手术病理诊断对照分析。3.2.2. 3.医学影像资料质量符合临床工作要求。3. 2. 2. 4.报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。3. 2. 2. 5.环境保护与个人防护达到标准。3. 2. 2.

16、6.建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。3. 2. 2. 7.每周至少2天科主任直接主持诊断统一读片。3.2. 2.8.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。3.2. 2.9.严格执行设备专人负责与维修保养制度。3. 2. 2.10.积极参加省级室间质控评价活动，力争取得前三名。3.2. 2.11.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。3. 2. 3.检验质量管理与持续改进：3.2.3. 1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。3. 2. 3. 2

17、.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3. 2.3. 3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。3. 2. 3. 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目 或者科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。3. 2. 3. 6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分 析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。3. 2. 3. 7

18、.室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动， 并要求四项全部达标。3. 2.3. 8.临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。3. 2. 3. 9.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需 按卫生行政部门要求执行。3.2.3.10.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人 审核。3.2.3. 11.不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。3.2.3. 12.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊

19、和重要标本采集时间需记录。3.2.3.13.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。3. 2. 3. 14.每年更新项目大于总项目的2%。3.2.3. 15.努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。3. 2. 4.输血质量管理与持续改进：3. 2. 4.1.落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采 血。3.2.4. 2.具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3. 2. 4. 3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及 红细胞使用率。3.2.4

20、. 4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。3. 2. 4. 5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。3. 2. 4. 6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。3.2.4. 1.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。3.2.4. 8.定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。3. 2. 4. 9.定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。3.2.4. 10.严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。3.2

21、.4.11. 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，为周用 血量的50%,积极开展术中自血回输术。3.2.4. 12.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。3.2.4.13. 脐带血、科研用血（原料血浆）必须经省卫生厅批准。3.2.5. 14.努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。3. 2. 5.药事质量管理与持续改进：1. 2. 5.1 .贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方 管理办法（试行）等有关规定。2. 2. 5.2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程

22、。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3. 2. 5. 3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4. 2. 5. 4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5. 2. 5. 5.药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作， 建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参预查房、会诊等。6. 2. 5. 6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特殊是对用药失误、 滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助

23、临床做好细菌耐药监 测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7. 2. 5. 7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保 管。居h毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8. 2. 5. 8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。 进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9. 2. 5. 9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10. ,5.10.

24、每月发布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗，每年至少更 换宣传内容四期。11. .5.11.每季检查分析临床用药及合理用药情况。药品收入占医院业务收入W40.0%；抗菌药物占药品消耗 的比例W25% o12. .5. 12.药剂帐物相符，特殊是贵重药、麻醉、剧毒药。药库帐物相符率达100%,窗口药品定期盘存，帐物 相符，自查盘点更正后达100%合格，药品年报损率：中成药及西药0.2%；饮片0.5% （金额）。每2月检查一次 帐物相符、药品五专管理情况。3.2.5.13.努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。3. 2. 6.其他辅助科室质量管理与持续改

25、进：3.2.6. 1. B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清晰，检查所见描写应客观、完 整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。3. 2. 6. 2.营养科开展基本、治疗、诊断、要素膳食，会诊病人应建有营养病历。住院病人治疗就餐率100%。3.2.6. 3.努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。3. 3.医疗安全管理：医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全 和财物的安全。特殊是要有效预防医疗事故以及其他意外事故造成的人身伤害。加强全员质量和安

26、全教育，坚固树 立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基 础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。3.3. L医疗服务安全：3.4. 3.1.1.加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、 改进工作。3.5. 1.2.开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。3.6. 1.3.定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少医疗安全隐患。3.7. 3. 1.4.制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。医疗事故争议登记制度各科应有专人负责

27、进行医疗缺陷的登记（病区内医疗、护理应统一登记），登记项目完整，内容真实。（登记项 目：记录日期、病人姓名、住院（或者门诊）号、诊断、缺陷发生经过、缺陷发生时间、发现人姓名、缺陷发现时间、 科室讨论及定性意见、讨论定性日期、登记人姓名、科室负责人签名）。统一登记到质控手册中去。医疗安全报告制度各科室每月向医务部报告医疗安全情况。医疗事故争议必须即将报告医务部，医院必须在12小时内（重大医 疗事故争议6小时内）上报卫生行政主管部门。医务部每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。医疗事故争议处理医疗事故争议定性时间：普通争议1周；严重争议1月。定性程序：按医疗事故处理条例

28、程序，对患者有处理意见，已定性的医疗事故，对责任人员处理W1月。医疗差错事故防范措施设医疗质量监控组织和专职（兼）医疗质量监控人员（医患关系办公室）。有医疗事故预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年2次，卫技人员听课率达到90%,提高质量意识和安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医 院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，医务科每季检查汇总一次。 医疗安全效果评价统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例、医疗纠纷结案占投诉的比例、医疗赔偿占业务收入的比例。3.8. 3.1. 5.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。3.9. 1.6.有保护医务人员职业安全

29、的措施。3.3.2. 建造、设备、设施安全：1. 3.2. 1.建造应当符合综合医院建造设计规范。3. 3. 2. 2.设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等。4. 3. 2. 3.消防通道畅通，无障碍。消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。5. 3. 2. 4.具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血 液透析室、输血科（血库）等重点部门的用电需要。6. 3. 2. 5.医疗废物及污水处理符合有关规定。6.1.1. 危（wei）险物品及要害

30、部门安全：3.3.3. 1.建立医用放射性物质、剧毒试剂等危（wei）险物品的安全管理制度并认真落实。3.3.4. 3. 3. 2.有处理放射事故等意外事件的预案。3. 3. 3. 3.加强对影像科、检验科、医用氧舱、介入室、危（wei）险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重 要部门的安全管理。3.4科研、继续教育质量管理与持续改进：3. 4. 1.科研及其成果推广1. .鼓励医务人员参预科研工作，有制度和办法，提供适当的经费、条件和设施。3. 4. 1. 2.各类科研项目配套经费到位率280虬4. 4. 1.3有将科研成果（医院自主创新或者引进）转化为实践应用的案例5. 4.1.4.每年科研立

31、项数上升或者合理。6. 4.1. 5.每年发表的论文数上升或者合理。3. 4. 2教学医院3. 4.2.1 ,符合教学医院要求，教学组织（教研组、教师资历、教学设备）健全率100%c3. 4. 2. 2.承担本科医学生临床实习任务，通过教学评估。3. 4. 2. 3.承担全科医师临床教学和实习任务。3. 4. 3.继续教育与“三基”培训质量管理与持续改进：3.4. 3.1.住院医师规范化培训，按卫生部要求进行培训。3.4.3. 2.在职人员继续教育，按卫生局继续教育一、二类学分要求。3. 4. 3. 3.业务学习，院级业务学习每季至少2次；科室业务学习每月至少1次。3. 4. 3. 4.专业技

32、术人员考核（含低年资住院医师三基考核）每年不少于1次。低年资住院医师“三基”考试 每年不少于1次。3.4. 3. 5.建立健全专业技术人员技术档案。4.行政质量管理与持续改进：4.1.医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活 动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。4. 1. 1.依法执业4. 1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。4. 1. 1. 2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。4.1.1. 3.加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。4. 1

33、.1.4.按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4. 1.1.5.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4. 1. 1.6.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。412.组织机构和管理4. 1.2. 1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。4. 1.2.2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。4. 1.2.3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫 生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4. 1.2.

34、4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。4. 1.2.5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。4. 1. 2. 6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。4. 1. 3.人力资源管理4.1. 3. 1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。4. 1.3.2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。4. 1.3.3.建立下生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施4. 1.3. 4.聘用的三级医师结构合理。4. 1.3.5.护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治

35、 患者的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%；医师与护理人员之 比为1： 2；病房床位与病房护理人员之比为1:0.4；护理员占护理人员总数W20%；护师以上占护理人员总数230%。4.1. 3. 6.医技人员的学历和专业知识结构合理。4. 1.3.7.加强重点专科的学科建设和人材培养，人材结构合理。4. 1.3.8.学科带头人的专业技术水平率先。4. 1.3.9.实行岗位职务聘任制。4.1.3.10.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。4.1.4.医疗、医技、药事、输血和护理管理4. 1.4. 1.建立健全医疗质量、病案、

36、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。4. 1. 4. 2.医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。4. 1.4. 3.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。4.1.4. 4.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。4.1. 5.应急管理:4. 1.5. 1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。4.1. 5. 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。1. 1.5. 3.能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。4. 1.5.4.严格执行安全管理制度。加强安全防范工作，特别是

37、消防安全。定期检查消防设施，定期更换，有 检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。加强治安安全管理和检查，并与奖金挂钩。4.2. 医院服务：坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关 爱患者、方便患者、服务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务形式多样化和规范化， 服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不 断满足患者的医疗服务需求。4. 2.1.维护患者合法权益：4.1. 2.1.1.能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求。4.2. 2.1

38、.2.尊重和维护患者的知情允许权、隐私权、选择权等权利。按照法律、法规、规章等有关规定，进行 临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同 意。进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗服务过程中，应当保护患者的 隐私。4.3. 1.3.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。4.4. 1.4.建立并落实医患沟通制度。4.5. 1.5.及时、妥善处理和反馈患者的投诉。4.6. 1.6.尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。4. 2. 2.医德医风，优质服务:24 .危（wei）险值管理合格率10

39、0%25 .疑难病症好转率三90%26 .无菌手术切口甲级愈合率297%27 .甲级病案率295% （无丙级病案）28 .住院环节病历合格率290%29 .各种检查申请单合格率290%30 .患者各类知情允许书签署率100%31 .三、四级手术占比230% （按县级公立医院绩效评价指标）32 .住院患者危重占比（CD型病例）215%。33 .门诊人均费用增长W7%34 .住院人均费用增长W7%35 .大额医疗费用患者病情分析率100%36 .18项临床核心制度落实率100%37 .住院超30天患者病情分析率100%38,三级及以上手术术前讨论、死亡讨论、疑难病例讨论率100%39 .手术医师手

40、术分级授权率、手术医师知晓率100%40,择期手术后并发症（手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡、手术后伤口裂开、手术后肺栓塞深静脉血 栓、手术后出血或者血肿、术后髓关节骨折、术后生理与代谢紊乱、术后呼衰、术后败血症、）发生率小 于上年度水平（下降或者合理）41 .医疗安全（不良）事件报告例数220例/百张床42 .定性为彻底或者主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故发生率0%43 .三级、四级医疗事故发生率WO. 1/%。44 .医疗事故争议商议解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3%。；45 .重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%46 .院内急会诊到位时间10分钟4

41、7 .未愈率、病死率、同病例2周、30天内再住院率、平均住院日W上一年度水平48 .单病种质量管理（1）开展住院单病种管理，信息上报率、填写完整率290%（2）单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）较前上升（3）单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）降低或者合理（4）单病种治疗费用控制降低或者合理49 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%4.2.2. 1.贯彻落实法律、法规、规章等有关规定。尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。4. 2. 2. 2.有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。4. 2. 2. 3.切实贯彻

42、“公民道德规范”，建立健全职业道德行为规范和约束激励机制，职业道德集中教育覆盖 面90%,培养树立良好的医德医风。做到有计划、有措施、有检查、有评价，建立职业道德或者医德档案。信访 接 待，普通信访处理每起W1周；特殊处理W半个月。4. 2. 2. 4.严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。4. 2. 2. 5.不得索要、收受患者红包、物品、有价证券和谋取其他不正当利益。4. 2. 2.6.不得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或者人员以各种名义、形式赋予的回扣、 统方费、开单提成等。4. 2. 2. 7.严禁通过介绍患者到其他单位检查、治疗

43、或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成。4. 2. 2. 8.严禁利用回扣或者提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。4. 2. 2. 9.严禁推委、拒诊患者。4. 2. 2. 10.患者和社会对医疗服务比较满意。定期（每2个月1次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合 满意度及膳食满意度，提高服务质量。4. 2. 3.服务环境和服务流程：.门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务。4. 2. 3. 2.服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清晰、醒目。4. 2. 3. 3.入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。.优化流程，简化环节。挂号

44、、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等 候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。4. 2. 3. 5.采取有效措施，提高医技科室工作效率，在保证各项检查报告准确性的基础上，按“示范文明医院” 要求做到检查、报告及时，缩短出具检验、检查报告时间（发报告具体时限详见医技质量目标）。4. 2. 3. 6.会诊医师按规定及时到位。42.4.严格价格管理，杜绝不合理收费：4. 2. 4.1.因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和 比照项目收费等现象。4. 2. 4. 2.不得设立账外账和“小金库”。严禁将医务人员的收入与科室经济效益

45、挂钩。4.2.4. 3,执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理 使用。4. 2. 4. 4.不得向患者收取有关临床试验、药品试验、医疗器械试验以及为评价试验效果进行的相关检验、检查费用。4. 2.4.5.实行医疗服务价格公示制度。向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费用清 单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。4. 2. 4. 6.费用结算方式便捷。4. 3.信息系统管理：1. 3. 1.能够系统、及时、准确地采集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。2. 3.2.信息系统满足医院管理和临床工

46、作需要。3. 3.3.医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部 门能够实现信息共享。4. 3.4.信息系统运行稳定、安全。5. 3. 5.健全医院计算机综合管理系统。对医院的医疗质量、医疗工作数量、医疗工作效率、病案、财务、人 事、药房、设备、仪器和图书馆情报等各方面的信息实行计算机统一管理。6. 3. 6.所有系统软件具有合法性并经过卫生行政部门或者有关部门认可。7. 3. 7.医院档案管理：健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。8. 3. 8.病案管理：9. 3.8. 1.建立病案管理制度并组织落实。10. 3. 8. 2.严格执行病案管

47、理制度，负责全院病案的采集、整理、装订、存档和保管工作及病案资料的索引、 登记、编目工作，医疗统计报表及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研提供所需资料。 严格执行病历借阅制度。病案统计按省卫生厅制订的统一格式，实行计算机管理。11. 3. 8. 3.为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或者其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、 公安、司法等部门复印或者复制病历资料，并按规定保护患者隐私。12. .9.图书馆管理：认真贯彻落实浙江省医院图书馆（室）规程，医院图书馆要满足临床、教学、科研工 作的需要。4. 4.后勤质量管理与持续改进： 4. 4.1.建设、设备管理：4. 4.1.1.发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。4.4. 1.2.建造布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。4. 4.1.