新--吸痰法(经口鼻腔吸痰)操作评分标准.docx

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1、吸痰法（经口/鼻腔吸痰）操作评分标准科室姓名 得分监考人项目实施要点分值扣分细则扣分操 作 刖 准 备 20 分1.着装整洁，戴胸牌，洗手，戴口罩，必要时戴防护用具。5分未洗手扣3分，其它一项不符合要求扣1分；2.评估环境，光线适宜，整洁，安全。2分未评估环境扣2分，环境不符合扣1分；3.评估患者：了解患者的病情、评估患者意识状态，有无将呼吸 道分泌物排出的能力、心理状态及合作程度（有义齿应取下）， 听诊呼吸音，评估有无吸痰指征。5分未评估扣5分；评估少一项扣1分；4.用物准备：吸引装置、听诊器、合适型号的一次性无菌吸痰 管2根、治疗碗两个（内盛无菌生理盐水）速干手消毒剂、治疗 单、吸痰盘、治

2、疗巾、石蜡油、纱布、必要时准备压舌板及开口 器8分用物少一项扣1分；操 作 要 点 60 分5.携用物至病床旁，至少两种方法核对病人；向清醒患者解释， 取得合作。5分未核对扣5分，核对病人方法少一种扣2分； 清醒患者未解释扣2分6、协助患者取舒适卧位，头转向一侧，面向操作者3分体位不当或卧位不舒适扣3分7.连接吸引装置，打开开关，检查吸痰器性能，调节压力，成 人为100200mmHg,小儿小于lOOmmHg。5分未调节负压扣3分，负压调节不当扣2分8.打开吸痰管，戴无菌手套，右手持吸痰管，将吸痰管盘绕在 手中，左手连接负压管，必要时润滑吸痰管。6分吸痰管污染扣5分，9.吸引：（1）嘱患者头略向

3、后仰、张口，昏迷病人可用压舌板 和开口器协助张口。（2）未戴手套的手反折吸痰管末端，戴无菌手套的手持吸痰管 前段，插入口咽部（约10cm15cm）,清醒患者鼓励其咳嗽。（3）松开吸痰管末端，将吸痰管左右旋转、向上提拉，先吸口 咽部分泌物再吸气管内分泌物，每次吸引时间不超过15秒，两 次间隔35分钟。（4）冲洗吸痰管和负压吸引管。（5）更换吸痰管，同法插入鼻腔吸出鼻咽部分泌物。22分一项未做到扣2分插入过深、过浅扣5分吸痰手法错误扣5分未冲洗吸痰管及关闭负压吸引扣2分 未更换吸痰管扣8分10.吸痰过程中应当观察患者面色、痰液情况、血氧饱和度、生 命体征的变化情况。4分一项不符合要求扣1分11.吸

4、痰结束，取下吸痰管，关闭负压.2一项处理不当扣1分12、擦净病人面部，协助病人取舒适体位，听诊呼吸音，整理床 单位。5分未清?吉面部皮肤扣2分，体位不舒适扣1分， 未听诊呼吸音扣2分13.观察患者呼吸道通畅情况，有无吸痰导致的并发症2分未评估扣2分14处理用物，洗手，并记录分泌物的颜色、量、性状及吸痰前 后的呼吸情况，6分用物处理不当扣2分，未洗手扣2分，未记录 扣2分，记录不全扣1分效 果 评 价15分1、操作正确，动作轻柔，呼吸道未发生机械性损伤5分动作不熟练扣3分，呼吸道粘膜损伤扣2分2、患者呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，呼吸功能改善，缺 氧得以缓解5分未达到要求扣7分3、关心爱护患者

5、，患者愿意配合2分患者不够配合扣12分4、无菌观念强，用物、污物处理恰当3分无菌观念不强扣3分提问5分1.吸痰的目的及注意事项。5分回答不出来扣5分，回答不全扣2分吸痰法操作常见并发症的预防及处理规范一、低氧血症（一）临床表现：根据缺氧程度的不同，其临床表现也有差别。初期表现为呼吸加深加快，脉搏加强，脉率加快，血 压升高，肢体协调动作差等；缺氧进一步加重时，表现为疲劳，精细动作失调，注意力减退，反应 迟钝，思维紊乱似醉酒者；严重时，出现头痛、紫维、眼花、恶心、呕吐、耳鸣、全身发热，不能 自主运动和说话，很快出现意识丧失、心跳减弱、血压下降、抽搐、张口呼吸、甚至呼吸停止，继 而心跳停止，临床死亡

6、。（二）预防及处理：1、吸痰管口径的选择要适当，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。2、吸痰过程中患者若有 咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。3、刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽 反射，不宜反复刺激。4、吸痰不宜深入至支气管处，否则易堵塞呼吸道。5、使用呼吸机的患者, 在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长，一般应少于15秒。6、吸痰前后给予高浓度氧, 可给予100%纯氧5分钟，以提高血氧浓度。7、尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致 的严重后果。8、吸痰时密切观察病人的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。9、已经发 生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压

7、吸氧，酌情适时静注阿托品，氨茶碱，地塞米松 等药物，必要时进行机械通气。二、呼吸道粘膜损伤（一）临床表现：气道粘膜受损可吸出血性痰；纤支镜检查可见受损处黏膜糜烂、充血肿胀、渗血甚至出血；口唇粘 膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。（三）预防及处理：1、使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸储水或生 理 盐水使其润滑。2、选择型号适当的吸痰管：成人一般选用1214号吸痰管；婴幼儿多选用10号; 新生儿常选用68号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，可选用外径小于1/2气管 插管内径的吸痰管。3、吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插

8、 管者，则超过气管插管12cm,避免插入过深损伤黏膜；插入时动作轻柔，特别是从鼻腔插入时, 不可蛮插，不要用力过猛；禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。4、每 次吸痰的时间不宜超过15秒。若吸痰一次未吸净，可暂停35分钟再次抽吸。吸痰间隔时间， 应视痰液粘稠程度与痰量而定。5、每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和 吸引力是否适宜，以调节合适的吸引负压。一般成人40.0-53.3kPa,儿童V40.0kPa,婴幼儿 13.3-26.6kPa,新生儿13.3kPa。在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压孔，打开、关闭反复进行, 直至吸引干净。6、对于不合作的患儿，

9、可告知家属吸痰的必要性，取得家长的合作，固定好患儿 的头部，避免头部摇摆。对于烦躁不安和极度不合作者，吸痰前可酌情予以镇静。7、为患者行口 腔护理时，仔细观察口腔黏膜有无损伤，牙齿有无松脱，如发现口腔黏膜糜烂、渗血等，可用口泰 （或多贝尔氏液）、双氧水、碳酸氢钠洗口以预防感染。松动的牙齿及时提醒 医生处置，以防脱落 引起误吸。8、鼻腔粘膜损伤者，可外涂四环素软膏。9、发生气管粘膜损伤时，可用生理盐水加 庆大霉素或丁胺卡那霉素等抗生素进行超声雾化吸入。二、心律失常（一）临床表现：在吸痰过程中患者出现各种快速型或缓慢型心律失常。轻者可无症状，重者可影响血流动力学而致乏力、头晕等症状。原有心脏病者可

10、因此而诱发或加重心绞痛或心力衰竭。听诊心律 不规则，脉搏 触诊间歇脉搏缺如：严重者可致心跳骤停，确诊有赖于心电图检查。（二）预防及处理：1、因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低氧血症的措施均适合于防 止心律失常。2、如发生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加大吸氧浓度。3、 一旦发生心脏骤停，立即施行准确有效的胸外心脏按压，开放静脉通道，同时准备行静脉、气管内 或心内注射肾上腺素等复苏药物。心电持续监测，准备好电除颤器，心脏起搏器，心搏恢复后予以 降温措施脑复苏。留置导尿管，采取保护肾功能措施，纠正酸碱平衡失调和水电解质紊乱。三、气道痉挛（一）临床表现：气道痉挛常表现为呼吸困难、喘鸣和咳嗽。（二）预防及处理：为防止气道痉挛，对气道高度敏感的病人，可于吸引前用1 %利多卡因少量滴入，也可给予组胺拮 抗剂如扑尔敏4mg 口服，每日三次。气道痉挛发作时，应暂停气道吸引，给予B2受体兴奋剂吸 入。