2023年北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案.docx

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1、2023北京协和医院呼吸与危重症医学科冠肺炎诊疗参考方案 0前言本方案旨在提升呼吸及危重症医学专业医师对型冠状病毒感染 及其危重症的生疏，为临床决策供给依据，促进标准化诊疗，提高患 者救治水平。由于疫情防治形势紧迫，本方案秉承循证、简洁、临床 可操作的原则，推举意见主要参照国内外指南、共识、临床争论数据 库、大型临床争论证据，详见参考文献。对目前缺乏循证医学证据的 关键临床问题，我们结合一线临床工作阅历和专家意见给出肯定建议。 供医疗相关专业人士参考，欢送批判指正。第一局部根底学问1.冠病毒感染的诊断：冠病毒感染：流行病学史+临床病症+核酸/抗原冠病毒肺炎：冠病毒感染+肺部符合冠肺炎的发影像学

2、特别2、冠病毒感染的分级：分级需综合考虑氧合及呼吸困难状况、重症危急因素免疫抑制、 根底疾病、高龄、肺炎广泛程度和进展速度气管镜、吸痰、雾化、高流量吸氧、无创通气以及手动关心通气时要格外留意。即使曾患冠病毒感染，也建议临床医师在工作中至少穿 戴好防护服、手套、N95 口罩以及面屏，同时高度留意手卫生。3、如何理解复阳和再次感染问题？从冠疫情之初，就有康复后核酸再次阳性的报道。病毒 RNA排出的持续时间可能因年龄和疾病严峻程度而不同。对于免疫功能正常， 临床状况好转,核酸一度转阴的患者，再次检出病毒RNA不肯定表明存在活动性感染。一般将距初次感染90天以后再次被检测到的冠病毒核酸阳性称为再次感染

3、，即患者完全康复后再次被感染。已有争论说明，毒株 变异虽然可能引起免疫逃逸，但初次感染仍可在4-6个月内供给相当大的保护力，相比于初次感染，再次感染人群消灭住院、重症或死亡 的比例显著下降。核酸阳性为再感染的特征包括：发病症符合冠， 与前次感染间隔较长,病毒 RNA水平高(如Ct值33)。一般认为感染后3个月内可以不接种下一次疫苗。4、核酸检测的Ct值如何解读？循环阈值(cycle threshold, Ct)是指RT-PCR检测时将病毒RNA 扩增至可检出水平所需的循环数。因此，Ct值可提示样本中病毒RNA的相对水平，Ct值越低说明病毒水平越高。对于病症消退10日或更长时间后RT-PCR检测

4、仍为阳性的患者，暂无标准治疗方法。但此类患者的传染性通常较低，尤其是从前病情为轻中度,也无免疫功能受损。因此，推举多数患者承受病症和时间为标准的解除隔离条件。我国型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第九版将感染者依据严峻程度分为：轻型：临床病症稍微，影像学未见肺炎表现一般型：具有发热、呼吸道等病症，影像学可见肺炎表现重型：符合以下任何一条/呼吸窘迫，RR230次/分/静息状态下，指氧饱和度4 93%/动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2) 50%者危重型：符合以下状况之一者/消灭呼吸衰竭，且需要机械通气/消灭休克/合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。3、冠病毒感染者推举的试验室检查：必要：生命

5、体征、心电图、血气分析留意记录吸氧条件、血 常规、凝血、D二聚体、肝功、肾全、LDH、CRP、ESR推举：铁蛋白、CK、cTnIx NT-proBNP/BNP、TB淋巴细胞亚 群、IL-6。可选：IL-8、IL-10 、球蛋白、补体;抗MDA5抗体;抗磷脂抗 体谱；胸CT没有72小时之内影像资料且病情危重的患者其次局部患者治疗和治理1、如何推断冠重症和危重症？1）发生重症和危重症的高危因素：虽然全部年龄段的人都有感染冠和发生重症的风险，但是以下 人员重症风险高，需要特别关注：年龄2 65岁也有指南认为2 60岁养老机构居住人员未接种疫苗患有慢性疾病心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖 尿

6、病、神经认知障碍、肥胖症等各种形式的免疫抑制人群（肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、 先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等）其他：肝病、妊娠等2）重症及危重症的预警：消灭严嗡市部表现的患者常在病症消灭后第2周内进展为危重症，需要警觉。消灭以下状况需要考虑病情加重可能：低氧血症加重或吸氧需求 增加；呼吸困难病症加重；炎症指标CRP、铁蛋白、血沉或乳酸显著上升；心肌酶、肝酶和肌酎水平上升；淋巴细胞计数进展性下降； 肺部影像学快速进展。2、门诊冠病毒感染患者的治理1）门诊如何治理合并肺炎的一般型/非重症患者？局部轻症患者也可以消灭肺炎表现，但假设没有其他重症的表现或危急因素

7、，并不肯定预示不良预后。消灭肺炎的影像表现而无其他 危重症因素并不构成住院指征。对于没有危急因素的人群比方既往 安康的年轻人群不建议常规进展 CT检查，但建议亲热监测指氧， 这局部患者也不建议常规加用激素。如监测指氧等指S觉察转为重症， 按重症患者处理。2）哪些门诊病人要考虑行抗病毒治疗？以下冠患者可能需要抗病毒治疗：/ 65岁以上不考虑危急因素和疫苗状况,也有指南推举260岁；/有中重度免疫抑制不考虑疫苗状况；/多种重症危急因素不考虑年龄或疫苗状况；/未接种疫苗的50岁以上人群不考虑危急因素，尤其是没有接 种过任何疫苗，也无既往感染史的人；以下患者不推举治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往安

8、康，全程 接种疫苗,无危重症风险因素。3）如何合理使用奈玛特韦/利托那韦Paxlovid?应用指征:7奈玛特韦/利托那韦推举用于有可能进展为重症/危重症的的轻 症人群无低氧，可以削减住院风险和死亡率，使用时机为病症出 现5天以内，留意起病5天以上使用该药超出适应证。用法用量：/肾功能正常：奈玛特韦300mg-利托那韦100mg每日2次共5 天eGFR 30-59mL/min :奈玛特韦 150mg-利托那韦 100mg 每日2次共5天/ eGFR制止合用：沙美特罗、利福平、他克莫司、西罗莫司、吗丁琳、 辛伐他汀、利伐沙班、艾司嘤仑。可以合用：福莫特罗、沙丁胺醇、异丙托漠筱、睡托漠钱、格隆 演钱

9、、孟鲁司特、茶碱、普伐他汀、阿司匹林、低分子肝素、罗拉4）如何合理使用阿兹夫定？我国第九版诊疗方案纳入阿兹夫定治疗一般型型冠状病毒肺炎C0VID-19 成年患者。用法为空腹整片吞服，每次5mg ,每日1 次，疗程至多不超过 14天。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。5）合并肺炎的非重症患者是否使用激素治疗？不需要住院的非重症患者不建议常规使用激素，由主诊医师依据 患者的具体状况打算。假设氧合下降或吸氧需求上升的局部门诊患者可以使用地塞米 松或者其他剂型的激素。如使用激素，需要亲热随访病情变化和不良反响。诱发哮喘急性加重或AECOP

10、D的患者可按相应指南使用激素。3、住院冠病毒感染患者的治理目前可及的药物主要有激素、抗病毒治疗（阿兹夫定、奈玛特韦/ 洛匹那韦 ）、免疫调整治疗托珠单抗、巴瑞替尼、托法替布，暂不 可及的药物为瑞德西韦、单克隆抗体。我国第九版防治指南还提出访用安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、C0VID-19人免疫球蛋白、恢复期血浆治疗重症患者，有条件时 可以尝试。1）氧疗和机械通气有何原则？监测指氧，必要时行氧疗；建议血氧饱和度维持在92%-96% 0目前没有推断患者是否需要气管插管的公认方法，临床医生必需 考虑各种因素，常见的插管指征包括气道保护力量差、呼吸难以维持、难治性低氧血症、高碳酸血症、脑病等。紧急行

11、气管插管时可能引起 呼吸骤停，还增加医护人员感染风险，需要尽量避开。延迟插管会带 来不良预后。局部低氧血症患者承受高流量鼻导管吸氧HFNC 有可能改善氧合并避开气管插管。已消灭ARDS的患者不建议使用无创正压通气。俯卧位及糊涂俯卧位对伴呼吸衰竭冠肺炎患者明确有效，具体指征、做法、目标可参考相应指南。2）应用激素有何留意事项？建议综合考虑患者病情进展速度、呼衰程度、影像特点、根底疾 病等因素打算激素的剂型、剂量和用法,必要时酌情增量或减量。推荐需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者使用地塞米松 6mg qd ,也可选用等效剂量其他激素，如甲泼尼龙32mg、泼尼松40mg或氢考150mg , T殳不

12、超过10天,如使用时间偏长不要骤停。使用巴瑞替尼或托珠单抗时，需要与糖皮质激素联用。3）应用白介素-6拮抗剂有何留意事项？托珠单抗可用于以下患者：需要高流量氧疗或更强呼吸支持；加 用激素后仍进展且CRP等炎症指标上升。 一般在住院96小时内，或者承受ICU级别治疗的24-48小 时内使用；与激素联用，通常为单次使用，8mg/kg ,必要时评价再次用药，但不超过2次。相对禁忌：对托珠单抗过敏、存在其他不受掌握的严峻感染、中 性粒细胞计数1000/微升、血小板计数 10倍正常上限。在免疫功能低下的个体中应慎重使用托珠单 抗。4）应用JAK抑制剂有何留意事项？AJAK抑制剂应用指征与IL-6拮抗剂类

13、似。巴瑞替尼4 mg 口服给药,每天一次，最多14天可用于重症和危重症患者，假设没有巴瑞替尼，可用托法替布替代10毫克，每天两次，最多 14天。现有证据尚未证明另一种JAK抑制剂芦可替尼带来获益 。5）何时考虑抗细菌治疗？首次就诊的冠感染患者很少合并细菌感染，冠本身也可引起长时间发热、脓涕或脓痰，假设患者没有合并白细胞增多、局灶性细 菌感染影像表现、PCT上升等，抗菌素不是必需。临床医师应警觉院 内感染风险,准时行细菌、真菌等病原学检查。6）是否进展抗凝治疗?全部冠住院患者均应检测血小板计数、血色素、PT、aPTT、纤维蛋白原和D-二聚体。除非存在禁忌，否则全部冠住院患者应承受血栓预防。首选低

14、分子肝素或一般肝素。无VTE证据的患者在出院后无需常规承受血栓预防。第三局部其他方面1、妊娠合并冠病毒感染时有何留意事项？1)充分的氧气支持：当孕妇的SpO2低于95%时，一般就需要吸氧，以适应妊娠期间 氧气需求的生理变化，并确保向胎儿供给足够的氧。2)乐观针对性治疗：怀孕的患者是冠特异性治疗的候选者，特别是未接种疫苗或合 并其他疾病的孕妇。APaxIovid、瑞德西韦，或在病症消灭后尽快开头的对流行变异有 效的单克隆抗体疗法是妊娠患者的首选药物，可以在充分知情下使用。 Molnupiravir在孕妇中可能会引起胎儿胎盘毒性，不作为首选。2、患者和医务人员如何进展防护？假设阳性患者能够耐受，应佩戴外科口罩以掌握感染性飞沫播散。 临床医师应穿戴适当的个人防护装备(PPE),进展气管插管、拔管、支