无锡市医院疑难血型及疑难配血委托申请表.docx

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1、无锡市医院疑难血型及疑难配血委托申请表受血者基本信息患者姓名性别民族年龄病区住院号床号Hb(g/I)临床诊断输血反应史输血史近三月内（RBC）：三个月前（RBc）：静注丙球输注史：妊娠史特殊药物史医生姓名医生联系电话实验室检查信息血型方法：正定型：A:-B:反定型：Ac: Be: 0c: 自身对照：交叉配血（排除冷凝集干扰）方法1：主侧：次侧：方法2：主侧：次侧：直接抗人球试验方法：结果（注明是否出现混合外观）：不规则抗体筛选方法：结果：I： II： III：自身对照：请提供抗体筛选红细胞抗原谱（格局表）复印件输血科实验人员： （签名）联系电话： 输血科主任： （签名）申请日期：年 月 日送检

2、目的疑难血型口疑难配血口不规则抗体筛查及鉴定口 RhD确认口输血反应检查其他要求预定血液品种与数量1.少白红细胞悬液单位2.洗涤红细胞单位3其他 单位委托方须知1 .标本送检要求：疑难配血需EDTA抗凝血5ml+不抗凝血（干燥管）5ml；疑难血型需EDTA抗凝血5ml o 根据实验进程可能需加送血样。2 .委托方同意按要求采集真实合格的疑难标本，由医院指定人员送检。鉴定方仅对验收合格的标本或 标本的合格部分负责。3 .委托方了解疑难配血问题因检测项目多，检测时间较长，不适于紧急情况下输血前配血，检测结果 仅供临床参考。4 .委托方了解由于患者、供者群体红细胞血型抗原、抗体的分布频率以及同种免疫的特殊性，不能确 保每次实验一定能提供与患者相容的供者血液。5 .委托方了解检测后标本的有效保存期为7天，对合格标本的复检要求应在有效保存期内、并保存有 足量的剩余标本时提出。6 .法定节假日、非工作时间内，仅对临床急救病人提供疑难配血相关服务。