清远市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表.docx

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1、清远市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地申报表工地名称（全称）：工程地址：总承包单位（盖章）：联系人： 电话：监理单位（盖章）：参建单位（盖章）：参建单位（盖章）：申报时间：年月日清远市建筑业协会制填表说明、依据清远市房屋市政工程安全生产文明施工示范工地评选办法要求制订本表，由施工单位填报本表一式二份。二、项目如有多个施工单位参建，则由工作量最多的单位填报，但参建 单位数量最多只能填写两个。三、提供的其它材料目录一栏，主要按清远市房屋市政工程安全生产 文明施工示范工地评选办法要求提供的材料内容填写，填好本表后连同 材料一起报送。四、申报单位意见一栏由工作量最多的施工单位填写，有参建单位在 参

2、建单位意见一栏填写并盖章。工程名称工程地址施工许可证编号规划许可证编号项目 概况工程类型结构类型工程造价 （万元）建筑面积（m2）层数（地上）层数（地下）进度 计划基础（士0以下）开始日期计划完成日期主体（0以上）开始日期计划完成日期安装、装饰开始日期计划完成日期申报时的工程形象进度计划拆除排栅日期建设单位单位名称负责人姓名手机邮箱施工单位单位名称资质等级及范围负责人姓名手机邮箱设计单位单位名称负责人姓名手机邮箱监理单位是否申报“安 全文明示范工地”（ ）单位名称资质等级及范围负责人姓名手机邮箱提供L .、一的t 1称资质等级工作量负旅:为数手轨数参建 单位及氾围劳务分包单位单位名称负责人姓名

3、手机邮箱建造师（项目负责人）姓名证号及注册号手机项目技术负责人姓名证书号手机总监理工程师姓名注册证号手机监理员姓名证号手机施工员姓名证号手机安全员姓名证号手机质量员姓名证号手机材料员姓名证号手机资料员姓名证号手机01020304050607080910申报时 各单位 意见申报单位意见（盖章）监理单位意见（盖章）建设单位意见（盖章）项目所在县（市、区）安全监督机构意见（核查 项目是否存在未取得施工许可证提前开工情况、 是否受到建设行政主管部门行政处罚）（盖章）参建单位意见（有参建单位时填写）（盖章）参建单位意见（有参建单位时填写）（盖章）自检记录序号检查日期工程进度得分备注填写人最终评审检查记录序号检查日期工程进度得分备注填写人协会意见评委意见