移出异常名录申请表.docx

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移出异常名录申请表矿业权人基本情况勘查项目（矿山）名称许可证号码矿业权人名称法定代表人（负责人）联系电话列入异常名录原因口未依照本办法规定履行年度信息 公示义务口年度信息隐瞒真实情况、弄虚作假 口未履行法定义务或履行法定义务 不到位列入日期申请移出理由被委托人信息姓 名身份证号矿业权人签字 盖章法定代表人（负责人）签字：公章年 月曰矿业权人前来提交申请表，还需携带许可证原件、法定代表人（负责人）或被委托人身份证原件，申请移出异常名录的证明材料。法定代表人本人前来提交 申请表的，不需要填写被委托人信息。