陕西省养老机构星级评定申请表.docx

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1、陕西省养老机构星级评定申请表机构基本信息机构名称机构代码登记属性机构地址口事业口民办非企业口工商口其他（公建民营）负责人E-mail办公电话传真邮编 手机 备注机构床位总数，目前入住老人人数：其中：口重度失能老人人数: 口中度失能老人人数:口轻度失能老人人数：自理老人人数开办时间：年月最近一次自评时间:在申请评价前三年内是否受到行政处罚或发生过质量、环境、职业健康安全、消防及食品安 全等事故？ 口否口是，如选择此项，请简述有关情况：拟定接受实地评价时间：年月应附文件和资料1 .养老机构设立许可证（正副本）复印件或备案文件、组织机构代码证复印件、事业单位法 人登记证或企业法人登记证或民办非企业法

2、人登记证复印件2 .陕西省养老机构星级自评表（附件3）3 .机构简介（主要包括机构基本情况、服务内容、管理流程、工作人员情况、组织机构图和 所或荣誉和奖项）根据我机构自评的情况，现申请陕西省（XX市）养老机构星级评定，申请级别为： 星。声明：我机构确认以上提供的信息（包括资料）均属实。机构代表签字:（签章） 年月日市、县（市、区）民政部门推荐意见:同意推荐该机构参加陕西省养老机构星级评定口不同意推荐该机构参加陕西省养老机构星级评定，理由如下:（签章）：年 月 日市（区）民政部门初评意见（附初评报告）：同意推荐该机构参加陕西省养老机构星级评价口不同意推荐该机构参加陕西省养老机构星级评价，理由如下:（签章）：年 月 日备注：1 .此表第1页由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。2 .此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。3 .此表需上传电子版扫描件和原件。