2023年最新工伤认定申请书填写样板工伤认定申请表填写(篇).docx

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1、2023年最新工伤认定申请书填写样板工伤认定申请表填写(篇) 在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候须要留意什么呢？有哪些格式须要留意呢？下面是我为大家收集的优秀范文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有须要的挚友。 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇一 被申请单位：公司，地址： 法定代表人：任职务 联系电话： 恳求事项 恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医

2、院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 市劳动保险部门 申请人（签字）： 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇二 申请人：xxx，性别，xx年xx月x日诞生，民族，籍贯，住xxx市xxx街，是xx公司职工。 被申请单位：xx公司，地址：xxxxxxx法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx 恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是xxx公司职工，xxxx年xx月被招入公司，担当xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事

3、故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。 依据工伤保险条例的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 xx县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：xx xxxx年xx月xx 日 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇三 敬重的市劳动局： 本人：xxx，男，汉族，诞生于xxxx年xx月xx日；现住xxxx。 本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日起先成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。 事故起因是在xxxx年xx月x日，在

4、当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必需坚守岗位，并没有实行任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，其次次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。 xxx有限责任公司法人：xxx 公司办公室电话：xxxx 家中座机：xxxx 当事人：xxx xxxx年月日 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇四 申请人：xx，性别，xx年xx月xx日诞生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工

5、。 被申请单位：xx公司，地址：xxxxxx 法定代表人：xx任xx职务 联系电话：xxxxxx 恳求事项： 恳求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是xxx公司职工，20xx年xx月被招入公司，担当xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费xx元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ xx市劳动保险部门 申请人：xxx 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇五 申请人：xxx，

6、性别x，xx年xx月x日诞生，民族x，籍贯xx，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工，联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。 法定代表人：xxx任xx职务联系电话：xxxxxx 恳求事项： 恳求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 依据工伤保险条例第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请

7、人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条其次款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 xx县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：xx xxxx年xx月xx日 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇六 申请人：，性别，年月日诞生，民族，籍贯，住市街，是公司职工。 被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话： 恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担当工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严峻损害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗

8、个月，花费医药费元。 依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 市劳动保险部门 申请人(签字)： 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇七 你好，关于你询问的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题，回答如下： 申请人：_名字，男，年、月、日诞生，汉族，籍贯，住址，是某公司职工。 被告：_某公司，地址：_ 法定代表人：_名字任某职务联系电话：_ 恳求事项恳求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是公司职工，年、月被招入公司，担当_工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生_工作事故，致使申请人受到严峻损害。

9、申请人受伤后，在_市_医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费_元。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 _县(市)劳动保险部门 申请人(签字)：_ 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇八 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 托付代理人:xxx 恳求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oox年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.二oox年五月二十八日

10、申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾裂开;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作缘由受伤,依据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇九 申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日诞生，x族，家住xxx，身份证号码：xxxx，联系电话：xx。 申请事项：恳求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。 受伤经过： xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出

11、租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车根据交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严峻，致使申请人撞到头部昏迷，经120救援车送往医院，诊断为死亡。 依据工伤保险条路中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故损害，应当认定为工伤。 特此申请 申请人：xxx xxxx年xx月xx日 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇十 申请人： 职工姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 用人单位： 职业/工种/工作岗位： 年 月 日受理 的工伤认定申请后，依据提交的材料调查核实状况如下： 同志受到的损害，不符合工伤保险条例第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者依据工

12、伤保险条例第十六条第 项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现确定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本确定书之日起60日内向 申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年 月 日 注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 工伤认定申请书填写样板 工伤认定申请表填写篇十一 申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日诞生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。 法定代表人：xxx任xx职务 联系电话：xxxxxx 恳求事项 恳求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招入公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 据据工伤保险条例第十七条其次款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 xx县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：xx xxxx年xx月xx 日