2023年事故调查报告三篇.docx

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1、2023年事故调查报告三篇 事故发生后的仔细检查，确定起因，明确责任，并实行措施避开事故的再次发生，这一过程即为事故调查。本站为大家整理的相关的，供大家参考选择。2023年事故调查报告1 依据生产平安事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)和电力平安事故应急处置和调查处理条例(国务院令第599号)统计标准，2023年，全国没有发生重大以上电力人身伤亡事故，没有发生水电站大坝漫坝、垮坝事故以及对社会有较大影响的电力平安事务。2023年，全国发生电力人身伤亡事故38起、死亡43人，事故起数同比削减1起，降幅3%;死亡人数增加3人，增幅8%，其中，电力生产人身伤亡事故29起，死亡32人，事故起数

2、同比增加8起，增幅38%;死亡人数同比增加10人，增幅45%;电力建设人身伤亡事故9起，死亡11人，事故起数同比削减9起，降幅50%;死亡人数同比削减7人，降幅39%。2023年，全国发生电力平安事故1起，同比增加1起。发生电力设备事故3起，事故起数同比削减4起，降幅57%。发生电力平安事务8起，同比增加5起，增幅167%。2023-2023年，电力人身伤亡事故起数连续三年下降，事故起数降幅28%;死亡人数总体呈下降趋势，降幅31%。(一)按事故业主单位统计2023年，全国电力安委会企业成员单位发生电力人身伤亡事故31起，占全国电力人身伤亡事故起数的82%，其中，未发生电力人身伤亡事故的单位有

3、中国华电集团有限公司、浙江省能源集团有限公司、广东省能源集团有限公司;国家开发投资集团有限公司发生1起较大电力人身伤亡事故;发生3起以上电力人身伤亡事故的单位有中国南方电网有限责任公司、国家能源投资集团有限责任公司、内蒙古电力(集团)有限责任公司、华润电力控股有限公司;死亡人数3人以上的单位有中国南方电网有限责任公司、国家能源投资集团有限责任公司、内蒙古电力(集团)有限责任公司、华润电力控股有限公司、国家开发投资集团有限公司。其他单位发生电力人身伤亡事故7起，其中，民勤航天新能源投资有限公司发生1起较大电力人身伤亡事故。全国电力安委会企业成员单位发生电力设备事故3起，占全国电力设备事故起数的1

4、00%。全国电力安委会企业成员单位发生电力平安事务8起，占全国电力平安事务的100%。(二)按派出能源监管机构监管辖区统计2023年，大部分派出能源监管机构辖区平安状况稳定，18家派出能源监管机构辖区中，12个辖区实现电力人身伤亡事故起数和死亡人数双下降或持平，占比67%，其中，发生较大以上电力人身伤亡事故的派出能源监管机构辖区有四川、甘肃;发生3起以上电力人身伤亡事故的派出能源监管机构辖区有华北、南方、云南、西北、东北;死亡人数3人以上的派出能源监管机构辖区有华北、南方、云南、西北、四川、甘肃、东北。(三)按事故类别统计2023年，触电造成15起事故15人死亡，高处坠落造成14起事故20人死

5、亡，物体打击造成3起事故3人死亡，坍塌造成2起事故2人死亡，机械损害造成2起事故1人死亡，淹溺、灼烫各造成1起事故1人死亡。其中，触电和高处坠落类别事故多发，分别占事故总起数39%和37%，死亡人数分别占死亡总人数35%和47%。(四)按事故缘由统计2023年，人的担心全行为造成25起事故24人死亡，物的担心全状态造成7起事故13人死亡，环境因素造成6起事故6人死亡。人的担心全行为造成事故多发，占到事故总起数66%，死亡人数占到总死亡人数的56%。（五）、监管要求2023年，根据党中心、国务院关于平安生产工作的决策部署，各单位做了大量卓有成效的工作，全国电力平安生产形势保持总体稳定，电力平安生

6、产工作取得了一些成果，一是事故起数连续三年下降;二是电力建设领域平安状况明显好转;三是电力设备事故总量显著削减;四是大部分监管区域平安状况稳定。但通过对2023年事故的综合对比分析，还存在许多问题与不足，主要表现在：一是死亡人数自2023年1124事故后，再次出现上升;二是触电和高处坠落事故频发多发;三是部分专业领域事故增加;四是全国电力安委会企业成员单位中，8家单位事故起数或死亡人数同比上升。各电力企业要仔细吸取事故教训，总结事故规律，落实平安生产责任，完善平安措施，进一步提高电力平安生产水平，强化应急实力建设，坚决遏制重大以上电力事故的发生，详细要求如下。(一)全面落实电力生产环节各级人员

7、责任。各企业平安生产第一责任人要组织建立全员岗位平安生产责任清单及到位标准，督促生产建设各级岗位依照责任清单履职尽责，健全平安生产保证体系和监督体系。检修、技改或基建工程涉及外包工程的，发包单位要切实落实业主平安管理责任，将施工单位纳入本单位平安一体化管理，发承包合同中要明确双方平安防护设施的投入和检查职责，严把人员、特种设备、大型机械入场资质审查关，加强对高风险作业平安措施、施工方案和应急预案的审核，强化对高风险作业的现场平安监护，杜绝以包代管罚而不管现象。(二)持续深化双重预防机制建设。强化风险辨识与预警，把风险挺在隐患前面。全面开展动静态风险辨识，探讨建立各岗位平安风险清单。加强平安生产

8、风险排序结果分析应用，刚好做出风险预警、风险提示。强化隐患排查与治理，把隐患挺在事故前面，探讨建立重大事项挂牌督办制度，对普遍性、趋势性、重复性、突出问题，逐项建账、定期跟踪、逐项结案。隐患治理要从是否整改、整改成效、长效机制三个方面保证整改效果，严防隐患升级引发事故。(三)有效防范电力设备事故事务。各单位针对新设备、新工艺、新技术运行中产生的新异样和新问题，要刚好制定、修编相关技术标准和试验、运维规程，促进新技术平安发展。要充分相识到供热工作是民生工程，切实加强供热机组设备状态监测、精密诊断、管网运行维护和缺陷管理，仔细开展供热机组冬病夏治工作，避开发生各类供热平安事务。要做好热控、电气二次

9、逻辑爱护的投入和监视，合理支配机组、设备运行方式，排查二次回路、爱护定值和软件版本方面的隐患，确保系统有足够的冗余度，提高主设备运行牢靠性。(四)全方位开展电力平安教化培训。高处坠落和触电事故频发，大多由人的担心全行为造成，反映出有关单位生产一线人员平安意识薄弱、平安学问不扎实、平安培训不足。各企业要实行平安生产法等法律法规要求，保证培训资源投入，依法培训、按需施教。定期开展岗位平安操作规程和平安操作技能教化培训，加大一线员工特殊是新入职员工和临时用工人员平安技能实操训练力度;创新平安培训方式方法，主动融合现代信息技术，开展平安体感实训;建立健全多层次、全覆盖、常常性的电力平安培训制度，编制完

10、善培训教材和考核标准，建立本单位的平安培训师资库和试题库，进一步夯实平安生产基础。(五)强化电力平安文化建设。各企业要接着推动电力平安文化建设，进一步强化平安意识、筑牢平安防线、提升平安水平、营造平安氛围，将平安文化建设与春秋检、专项整治、平安生产月等工作有机结合，使企业文化逐步融入员工的思想深处，激发员工主动性、创新性、主动性，做到内化于心、外化于形，把平安文化作为突破制约平安生产瓶颈的利器，着力推动电力平安文化建设。2023年事故调查报告2一、事故经过20xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起平安事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严峻受伤，事故经过如下：13:30

11、上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场详细操作修理工)，袁文仓、孟召青(现场检修协助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装打算，并起先起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件渐渐上升，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提上升度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上

12、端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端视察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已打算好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见马上向公司领导打电话汇报状况，公司马上派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术打算，患者到达后做了检查和妥当处理后，医院建议转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术支配在下半夜，李华云总经理又刚

13、好联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。二、平安生产事故分析：20xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起平安事故，依据当事人协助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海帮助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见马上上报叫车，伤者刚好送往医院治疗。事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手

14、指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起平安事故。事故分析如下：1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和视察协调作用。2、对挡料斗圈磨损状况推断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严峻，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力气使制作的吊钩变形而滑落。4、检修前没有进行具体的方案论证。5、王海林为新招职工，对大型设备检修阅历不足，虽然参与了县安监局组织的平安培训，但现场

15、培训不足。6、平安部门没有全程对检修过程进行监控和指导。7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电修理车间主任王见负有不行推卸的责任。三、教训本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的具体分析和探讨，举一反三，得到以下教训：1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和平安爱护措施。2、在平安三级教化过程当中，肯定要做好职工的平安素养和平安技能的培训。3、现场指挥和平安监督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工过程当中所运用的工具、器具肯定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可运用。5、任何工程不能因为节约成本而简化修理设施和平安设施。6、施工过程中

16、，相互提示和相互爱护严峻不足。四、整改措施1、针对特种作业人员聘请和录用必需持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必需经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必需经过三级平安教化培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月平安培训不低于8课时。2、每次施工作业之前必需制定具体的工作安排，平安措施，爱护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参加施工的人，全部人严格执行。每班工作必需进行班前班后会，要求参加施工的全体人员参与。3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路途、空间做充分考察，对有可能发

17、生的事故进行预料，制定出相关的预案和规避方法。4、施工中运用的工具、器具需经过平安检查，合格后方可运用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的选购必需有安检标记、合格证。5、施工过程指挥人员必需视察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。6、施工前平安管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，平安管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、平安设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的平安隐患，制定整改措施，限期完成。8

18、、施工现场要打算急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急运用。9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。2023年事故调查报告3201x年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。事故发生后，市政府成立了由市平安监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参加，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。依据国务院关于进一步加强企业平安生产工作的通知(国发202323号)关于事故查处结案后，要刚好予以公告，

19、接受社会监督的要求，现将事故调查处理结果通报如下：一、事故基本状况原京运铸造厂礼堂建立于1988年，建立时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。201x年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称朝东鑫旺公司)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(租赁合同)，租赁期限为20年。本篇文章来自资料管理下载。201x年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际

20、施工单位，与任力国(社会人员)签定简装合同，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。201x年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的状况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。201x年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。二、事故缘由及性质(一)干脆缘由礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋

21、结构进行检测，未能刚好发觉原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa)，礼堂东侧整体突然坍塌。(二)间接缘由1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未根据国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发觉原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国运用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效平安管理;未托付监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自

22、对租赁场地进行装修改造。2. 施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核简装合同，未对装修工程现场实施有效平安管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不驾驭礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的状况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行平安教化培训，施工前未对作业人员进行必要的平安技术交底。3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未根据与朝东鑫旺公司签定的租赁合同条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。(三)事故性质

23、鉴于上述缘由分析，依据平安生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产平安责任事故。三、事故责任单位和责任人员处理状况依据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的状况和事故缘由分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员赐予了相应处理。详细处理状况如下：(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发觉事故建筑存在平安隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国运用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效平安管理;未托付监理单位对礼堂装修工程质

24、量实施监管，对事故发生负有干脆责任，依法追究其刑事责任。(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有驾驭礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的状况下，未制定施工组织方案即组织作业人员干脆开展装修施工，对事故发生负有干脆责任，依法追究其刑事责任。(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的状况下，未了解施工现场平安状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有干脆责任，依法追究其刑事责任。(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未根据双方签订的租赁合同条款

25、，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有肯定的监督责任，依法赐予其行政记过处分。(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未托付有资质单位进行装修设计致使未发觉事故建筑存在平安隐患;未严格审查任力国运用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法赐予其22万元罚款的行政惩罚。四、建议和措施该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严峻，教训深刻。为防止类似事故再次发生，

26、事故调查组结合调查的状况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责随意识，对老旧厂房改造及依据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格根据与企业签订的土地租赁合同及平安责任书相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。(三)金盏乡人民政府要对已批准的黎各庄铸造厂改造项目可行性探讨报告重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。本篇文章来自资料管理下载。同时，应进一步加强辖区内企业的平安生产工作，特殊是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的平安评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产平安事故的发生。(四)朝阳区人民政府要仔细吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步实行有力措施督促乡镇落实属地平安管理职责，特殊是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类平安事故。