2021年三级妇幼保健院评审标准.docx

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1、三级妇幼保健院评审原则（）为贯彻国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构原则化建设与规范化管理指引意见（国卫妇幼发54 号）精神， 加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运营高效妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，增进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全， 提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和寻常管理经验基本上，制定本原则。本原则从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流 程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实行 考核；充分体现以妇女小

2、朋友健康为中心，为妇女小朋友提供安全、便捷、优质妇幼健康服务，保障妇女小朋友健康。本原则共 6 章 68 节，设立 320 条原则与监测指标。第一章至第五章共 61 节 277 条原则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。第六章共 7 节 43 条监测指标，用于对三级妇幼保健院运营、服务质量与安全指标监测与追踪评价。本原则合用于三级妇幼保健院，其她妇幼保健机构可参 照使用。特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版疾病和关于健康问题国际记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、 国际分类家族合伙中心编译）。在本原则中引用

3、手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本（刘爱民主编译）。第一章保证妇幼保健院对的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证对的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目，保健 与临床相结合，面向群体、面向基层和防止为主”妇幼卫生工 作方针。（二）是由政府举办、不以营利为目、具备公共卫生性 质公益性事业单位。（三）以妇女小朋友为中心提供妇幼健康服务，强化公 共卫生服务责任，突出群体保健功能。（四）按照全生命周期和三级防止理念，以一级和二级 防止为重点，为妇女小朋友提供从出生到老年，内容涵盖生 理和心理积极、持续服务与管理。二、建设规模

4、、功能和任务符合区域卫生规划（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。（二）根据功能任务，拟定本院发展目的和中长期发展 规划。有科学总体发展建设规划并经有关部门批准。（三）本院建设和内部设立体现保健和临床相结合发展 模式。环绕孕产保健、小朋友保健、妇女保健、筹划生育技 术服务优化配备内部资源，服务流程合理，科室设立规范。（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在我省、 同行业优势明显；服务能力和质量处在我省或前列。（五）有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难 疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、 儿科急危重症和疑难疾病诊断服务。（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，

5、重 点专业水平和质量处在我省前列。三、承担政府指令性任务（一）将对口增援基层医疗保健机构纳入院长目的责任 制与本院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。（二）承担政府分派为基层培养人才指令性任务，制定 有关制度、培训方案，并有详细保障办法。（三）依照中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等有关法律法规，承担传染病防止、 发现、报告、救治及转诊等任务。（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工 作流程。（五）在国家分级诊断制度框架内，建立实行双向转诊 制度与有关服务流程。（六）依照中华人民共和国记录法与卫生计生行政 部门规定，完毕本院基本运营状况、医疗保健技术、医疗保 健信息

6、和用药监测等有关数据报送工作，数据真实可靠。第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理组织，院 长为第一负责人。（二）职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。（三）孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量第一负 责人，负责贯彻有关任务。二、管理质量与持续改进（一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门关于辖区业务管 理有关规定。（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有 关政策、技术规范、规章制度、评估原则和工作方案等。（三）制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案 并组织实行。（四）开展妇幼健

7、康政策和业务培训，适当技术推广。（五）受卫生计生行政部门委托，依法对出生医学证 明进行业务管理。三、妇幼健康服务网络管理（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务 网络，收集分析网络运营信息。（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康 服务各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展服务 进行技术指引和质量控制。（三）协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿 急危重症转诊网络。四、妇幼健康信息管理（一）有负责信息管理部门，建立信息管理机制。（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平 台和数据中心。（三）具备良好信息安全方略、安全手段、安全环境及 安全管理办法，保证妇幼健康信

8、息安全。（四）对妇幼健康信息进行质量控制和分析运用，为卫 生计生行政部门决策及妇幼健康服务开展提供数据支持。五、妇幼健康教诲与健康增进（一）有健康教诲科，负责健康教诲与健康增进工作， 职责明确。（二）制作并发放妇幼健康教诲材料。（三）开展各种形式健康教诲活动，并对健康教诲效果 进行评价。（四）建立辖区妇幼健康教诲工作网及协作机制，为辖 区培养妇幼健康教诲人员。（五）建立妇幼健康教诲评价机制，对健康教诲效果进行评估并持续改进。六、妇幼公共卫生服务项目管理（一）贯彻国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门 制定项目实行方案。（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目 进行培训、督导及实行效果评

9、估，持续改进项目工作。（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。七、群体筛查服务质量管理（一）建立辖区妇女小朋友重要健康问题、高危孕产妇 和高危儿筛查网络和管理机制。（二）对从事筛查工作人员进行技术培训，对筛查工作 进行管理。（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。八、母子健康手册制定、使用与管理（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一母子健康手册有关内容、管理制度及规范。（二）对母子健康手册使用进行培训、监督、指引，持 续改进工作质量。（三）收集母子健康手册使用与管理有关信息，进行分 析运用。九、托幼机构卫生保健管理（一）贯彻托儿所幼儿园卫生保健管理办法等规定。（二）对辖区托幼机构

10、卫生保健工作进行业务指引与业 务培训，持续改进工作质量。第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织（一）院长是本院质量管理第一负责人。院质量与安全 管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职责明确。 根据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。（二）医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面 医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改 进方案，承担指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工 作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多 部门质量管理协调机制。（三）科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责 组织贯彻质量与安全管理及持续改进有关任务。二、质量管理与

11、持续改进（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖 构造质量、过程质量、成果质量核心监控指标及考核办法。 有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段管理原则与 监控办法。（二）依照法律法规、规章规范以及有关原则，结合本 院实际，制定完善覆盖医疗保健全过程质量管理规章制度， 并及时更新，切实保证服务质量。（三）强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻到各项工作中。（四）建立医疗保健风险防范保证就诊者安全机制，严 格执行医疗质量安全事件报告暂行规定，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数

12、据库， 为制定质量管理持续改进目的与评价改进效果提供根据。三、医疗保健技术管理（一）提供与功能和任务相适应医疗保健技术服务，符 合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范规定，符 合医疗机构诊断科目范畴规定，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。（二）医疗保健技术管理符合中华人民共和国母婴保 健法及其实行办法、医疗机构管理条例等有关规定， 建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损 害处置预案，并组织实行。对新开展医疗保健技术安全、质 量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发 现并减少医疗保健技术风险。（四）开展科研项目符合法律、

13、法规和医学伦理原则， 按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受 试者知情权和选取权，订立知情批准书，保护受试者安全。（五）对实行手术、介入、麻醉、腔镜诊断等高风险技 术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质 量绩效再评价。四、住院诊断管理（一）由具备法定资质医务人员按照制度、程序与病情 评估/诊断成果为就诊者提供规范同质化服务。（二）依照既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、 疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行 为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊断质量。（三）每位住院患者均有适当诊断方案/筹划（检查、药 物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高档

14、职称医师负责评价与核准，并记入病历。（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难 患者实行多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。（五）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指引意见。（六）科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊 断（检查、药物治疗、手术治疗等）筹划/方案执行因素，对 手术非筹划重返病例、住院时间超过 30 天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。五、患者安全管理（一）确立核对制度，辨认就诊者身份。新生儿、婴幼 儿必要佩带腕带。对入院患者采用唯一编码管理。（二）拟定在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、 环节。（三）建立并实行患者风险评估及手术安全核查制度。 保证手术安全

15、，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（四）执行手卫生规范、贯彻医院感染控制基本规定。（五）加强药物管理，提高用药安全。（六）临床“危急值”报告制度。（七）防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入 窒息等意外事件发生。（八）防范与减少患者压疮发生。（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善解决 质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质 量持续改进。（十）患者参加医疗保健安全活动。六、孕前保健管理（一）按孕前保健服务工作规范（试行）规定开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责与工作常规。（二）孕前保健服务工作人员、设施设备、技术服务符 合孕前保健服务工作规范（试行）规定。

16、（三）建立孕前保健服务各种工作登记，及时精确收集、 记录有关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作意见和建议。七、孕期保健管理（一）按孕产期保健工作管理办法和孕产期保健 工作规范等规定开展孕期保健工作。（二）孕期保健工作人员、设施设备、技术服务符合孕 产期保健工作管理办法和孕产期保健工作规范规定。（三）按照卫生计生行政部门规定，建立孕期保健服务 各种工作登记，及时精确收集、记录有关信息，定期总结分 析，掌握孕产妇健康状况，拟定孕期保健工作重点，提出对 孕期保健服务工作意见和建议。八、产前诊断技术管理（可选）（一）开展产前诊断技术机构和人员要符合产前诊断 技术管理办法等有关规定，产前诊断技术

17、覆盖面符合卫生 计生行政部门规划规定。（二）设有产前征询及遗传征询门诊。尊重孕妇知情选 取权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前 诊断资料和标本有专人保管。（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安 全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规 范与质量安全指标，定期评价质量，增进持续改进。九、人类辅助生殖技术管理（可选）（一）开展人类辅助生殖技术机构和人员要符合人类 辅助生殖技术管理办法等文献有关规定。（二）实行人类辅助生殖技术应当遵循知情批准原则， 并订立知情批准书。涉及伦理问题，应当提交医学伦理委员 会讨论。（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。十

18、、高危孕产妇管理（一）依照有关工作规定和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。（二）开设高危孕产妇门诊，制定重要病种诊断常规， 对高危孕产妇实行专案管理。（三）有高危孕产妇辨认与救治技术培训方案和筹划， 定期开展孕产妇危重症评审。十一、分娩管理（一）机构和有关人员按照中华人民共和国母婴保健 法及其实行办法以及卫生计生行政部门关于规定获得相应 资质。（二）有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。建立 分娩风险管理和预警制度与程序。（三）分娩室设立应布局合理，符合管理规范规定。（四）加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。 产程中依照规范进行各项诊断及操作并完整记录。减少孕产

19、妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及解决，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得批准，有关内容有记录。（五）选取合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前 评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少非医学需 要剖宫产率。（六）依照诊断规范进行各项诊断及操作。（七）分娩时有具备新生儿复苏能力医护人员在场，有 危重状况时新生儿急救制度和流程。（八）具备对危重孕产妇及时救治人员、设备、药物、 设施和场合，有相应技术规范和操作规程。（九）有出生医学证明签发与资料存储场合，有管 理和签发流程、工作制度、填写规范并贯彻。十二、增进自然分娩（一）有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产有关制 度和工作机制并贯彻，明确人

20、员职责，开展定期评估，控制 剖宫产率。（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。（三）开展增进自然分娩知识技能培训与健康教诲，将增进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。十三、增进母乳饲养（一）全面贯彻爱婴医院有关管理规定。有增进母乳饲 养管理制度和质量评价体系并组织实行，有独立哺乳区。（二）开展母乳饲养知识技能培训与健康教诲，将增进 母乳饲养纳入孕妇学校常规教学内容。（三）有防止和解决婴儿呛奶、窒息办法并贯彻。（四）设有配奶间，为无法实行母婴同室新生儿获得母 乳提供以便。十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、 专业人员

21、设立及医院感染控制符合卫生计生行政部门有关规定。（二）新生儿重症监护室患者入住、出科符合指征。实 行“危重限度评分”，定期评价收住患儿适当性及诊断质量。（三）按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗 及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊工作制度和流 程。十五、小朋友保健管理（一）按照小朋友保健工作规范（试行）及有关技术规范等规定开展小朋友保健工作，有小朋友保健管理制 度、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展小朋友 保健服务。建立小朋友保健服务常规及重要疾病诊断常规和 操作规程。能解决小朋友保健疑难问题，并予以规范治疗和 指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，做好

22、小朋友保健表、 卡、册登记管理，并总结分析，提出对小朋友保健工作意见和建议。十六、高危小朋友管理（一）依照有关工作规定和技术规范，建立高危儿管理 有关工作制度，明确人员职责。（二）设立高危儿专科门诊，开展高危小朋友筛查、监 测、干预及转诊服务工作，制定重要病种诊断常规，具备相 应设备设施，对高危儿实行专案管理。（三）有高危儿辨认与救治技术培训方案和筹划，并组 织实行。十七、妇女保健管理（一）按卫生计生行政部门有关规范等规定开展妇女保 健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作筹划、人员职责。（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展妇女保 健服务。建立妇女保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作

23、规程。能解决妇女保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。（三）按照卫生计生行政部门规定，有妇女保健各种工 作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作意见和建 议。十八、筹划生育技术服务管理（一）执行卫生计生行政部门关于筹划生育技术服务规 范。有筹划生育技术服务质量与安全管理制度并贯彻。（二）禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选取性别人工终 结妊娠。（三）有筹划生育技术服务诊断常规和操作规程，有筹 划生育并发症解决常规，定期对医务人员进行培训。（四）有筹划生育技术服务有关信息登记、记录和上报 工作制度，并有专人负责。十九、妇女小朋友营养保健管理（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友营 养保健工作

24、。建立妇女小朋友营养保健服务转介机制和流程。（二）提供营养评价、膳食营养征询指引服务。有“住院患者各类膳食适应证和膳食应用原则”，能提供满足治疗需求膳食。（三）对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、 低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖小朋友等妇女小朋友 营养性疾病重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪 随访，并提供个性化营养健康教诲。二十、妇女小朋友心理保健管理（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友心 理保健工作。建立妇女小朋友心理保健服务转介机制和流程。（二）提供小朋友心理行为发育异常筛查和妇女小朋友 心理疾病辨认、心理征询、心理行为异常康复指引和基本干 预训练、心理健康增进

25、等服务。（三）对更年期综合症、产后抑郁、小朋友智力发育障碍、运动发育障碍、小朋友孤单症患者等重点人群建立专案， 进行管理和追踪随访，并提供个性化心理健康教诲。二十一、妇女小朋友康复治疗管理（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友康复治疗工作。建立妇女小朋友康复治疗服务转介机制和流 程。（二）对妇女产后、盆底功能障碍和发育异常小朋友等 提供康复治疗前评估、康复治疗方案、康复治疗和指引、治 疗效果评估。（三）对妇女产后、盆底功能障碍和小朋友脑瘫等重点 人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化康复治 疗健康教诲。二十二、妇女小朋友中医服务管理（一）按照关于工作规范、技术规范，设立中医诊断

26、科 室，开展妇女小朋友中医医疗保健服务。（二）有中医诊断规范，为妇女小朋友提供具备中医特 色诊断服务、特色护理、康复和健康指引等服务。（三）将中医药服务理念和办法融入到妇女小朋友医疗 保健服务中，建立妇女小朋友中医医疗保健服务转介机制和 流程。（四）中药房设立符合医院中药房基本原则；设立中药煎药室，符合医疗机构中药煎药室管理规范等规定。二十三、手术治疗管理（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理 制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权机制，建 立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评 价与再授权提供根据。（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范 制定诊断和手术

27、方案，根据患者病情变化和再评估成果调节 诊断方案，均应记录在病历中。（三）患者手术前知情批准涉及术前诊断、手术目和风 险、手术方式、与否输血、抗菌药物使用、高值耗材使用与 选取，以及其她可选取诊断办法等。（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理办 法，保障急诊手术及时与安全。（五）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记 录在病历中；手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊 断。（六）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录 在相应医疗文书中。（七）有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整 治和控制体系。二十四、麻醉管理（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有 定期能力评

28、价与再授权机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。（三）患者麻醉前知情批准，涉及麻醉方式选取，麻醉 中、麻醉后也许发生意外和并发症及其她也许选取。（四）实行麻醉操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉后复苏室，管理办法到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症办法到位。（六）建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛 治疗管理规范与程序，能有效执行。（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输 血适应证，合理、安全输血。（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安 全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量

29、与安 全指标来保证患者麻醉安全，定期评价服务质量，增进持续 改进，保证患者麻醉安全。二十五、医院感染管理（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医 院感染管理办法等规章规定，并与本院功能任务及医疗保 健服务相匹配。（二）按照医院感染监测规范监测重点环节、重点 人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿 病房等，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。（三）执行手卫生规范，实行依从性监管与改进活动。（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与 程序，实行监管与改进活动。（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应理解 其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。（六）消毒工作

30、符合医院消毒技术规范、医院消 毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则规定；隔离工作符合医院隔离技术规范规定；医务人员能获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。（七）按照医疗废物管理条例规定，规范解决医疗 废物。（八）按照卫生计生行政部门规定上报医院感染监测信息。二十六、感染性疾病管理（一）依照有关法规及辖区卫生计生行政部门规定设立感染性疾病科/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规 范、医疗设备设施和人员符合国家关于规定。（二）贯彻传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及 时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共

31、卫 生机构及关于部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与解决以及有关控制传播办法。（三）为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，依照 原则防止原则，采用原则防护办法。（四）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管 理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。（五）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能 培训与传染病处置演习，做好院内及责任区域内防止传染病健康教诲工作。二十七、医技质量安全管理（一）药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合 国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善本院药事 管理组织和药学部门。（二）加强药剂管理，规范药物采购、储存、调剂、

32、制 剂，保障药物供应和基本药物优先使用。（三）麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性 药物等“特殊管理药物”以及终结妊娠药物、促排卵药物、抗 菌药物使用合理，管理规范。（四）医师按照处方管理办法规定开具处方，护士 抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处 方点评和药物安全性监测工作，增进合理用药。（五）配备临床药师，参加临床药物治疗，提供用药征 询服务，加强质量控制，增进合理用药。（六）临床检查部门符合医疗机构临床实验室管理办法、医疗机构临床基因扩增检查实验室管理办法等有关管理规定，服务项目满足临床诊断需要，能提供 24 小时急诊检查服务。制定相应制度、流程和原则操作规程，并遵

33、循实行。开展室内质控和参加室间质评，保证检查成果精确性。（七）病理科符合病理科建设与管理指南（试行） 规定，服务项目满足临床诊断需要。制定相应制度、流程、诊断常规和原则操作规程，并遵循实行。有制度保证术中迅 速病理（含迅速石蜡）诊断规范、精确。为基层医疗保健机 构解决病理诊断问题。（八）放射影像和超声影像等医学影像科室服务项目满 足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。制定相应制度、流程、诊断常规和原则操作规程，并遵循实行。提供规 范医学影像诊断报告。（九）由具备法定资质卫生技术人员实行脑电图检查、 肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和腔镜检查等特殊 诊断服务，由具备专业资质执业医师出

34、具诊断报告，解读检 查成果。（十）贯彻输血管理法律、法规和临床输血技术规范， 制定输血管理文献并实行。贯彻临床用血申请及审核制度， 履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、 科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）方案并实行。二十八、病历（案）管理（一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任 法、医疗事故解决条例、病历书写基本规范、电子 病历基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等关 于法规、规范。（二）门诊、急诊、急救、留观、住院病历书写符合病 历书写基本规范规定，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。 保护病案及信息安全，防止丢

35、失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。（三）采用国家卫生计生行政部门发布疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学病案库管理体系，涉及病案编号及示踪系统，出院病 案信息查询系统。加强电子病历建设。二十九、护理管理（一）建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系， 实行护理垂直管理，按照护士条例规定，实行护理管理 工作。（二）从事护理工作护士均应获得相应资质。有护士管 理规定、岗位职责、岗位技术能力规定。（三）护士资源配备与机构功能和任务一致，有护理单 元护士配备原则。以护理工作量为基本，对护理人力资源实 行弹性调配，有紧急状态下调配预

36、案。（四）建立绩效考核制度，将考核成果与护士评优、评 先、晋升、薪酬分派相结合，实现同工同酬，优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教诲筹划、保障办法到位，并有 实行记录。（六）实行护理目的管理责任制，岗位职责明确，贯彻护理常规、操作规程等，有相应监督与协调机制。（七）依照分级护理原则和规定，实行护理办法，有护 理质量评价原则，有质量可追溯机制。（八）实行“以服务对象为中心”整体护理工作模式，优 质护理服务贯彻到位，保障办法得力。（九）建立并贯彻护理查房、护理睬诊和护理病例讨论 制度。（十）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症 监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护

37、理单元进行护理 质量管理与监测。（十一）有护理安全（不良）事件与隐患信息积极报告 制度，进行成因分析，改进办法到位。有紧急意外状况应急 预案和解决流程，开展培训与演习。（十二）为服务对象提供心理与健康指引服务和出院指引。第四章服务流程管理一、预约诊断服务管理（一）实行各种形式预约诊断服务与分时段服务，对门 诊就诊者和出院复诊者实行中长期预约。（二）有预约诊断工作制度和规范，有操作流程，逐渐提高预约就诊比例。（三）运用大数据、云计算、可穿戴设备等技术，推动“互联网+妇幼健康”，改进就诊体验，增进群众健康管理。二、门诊服务管理（一）依照妇女小朋友特点，优化门诊布局构造，完善 门诊管理制度，贯彻便民

38、办法，减少等待时间，改进服务体 验，实现保健人群和疾病人群相对分流。有有关办法支持门 诊服务持续改进。（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医 务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供征询 服务，协助就诊者有效就诊，开设周末和节假日门诊。（三）依照门诊流量调配医疗保健资源，做好门诊和辅 助科室之间协调配合。有门诊突发事件预警机制和解决预案，提高迅速反映能力。三、急诊绿色通道管理（一）独立设立急诊科，合理配备急诊人力资源，配备 通过专业培训、胜任急诊工作医务人员，配备急救设备和药 物，符合急诊科建设与管理指南（试行）基本规定，并提供妇产科、儿科“24 小时7 天”连贯不间断急诊服

39、务。（二）贯彻首诊负责制，与合伙医疗保健机构建立急诊、 急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。有急危重症患者优先处置制度与程序，贯彻急会诊制 度，先急救后付费，及时救治急危重症患者。建立妇产科、 儿科急危重症等重点病种急诊服务流程与规范。（四）实行急诊分区救治、建立住院和手术“绿色通道”， 保障患者获得连贯医疗服务。（五）科室质量与安全管理小组，定期评价服务质量， 增进持续改进。四、住院、转诊、转科、转介流程管理（一）改进入院、出院、转诊、转科、转介服务流程， 发挥保健优势，为就诊者提供全方位医疗保健服务。（二）为就诊者提供办理入院、出院个性化服务。为急 诊患

40、者入院制定合理、便捷入院流程。危重患者应先急救并 及时办理入院手续。（三）有严格转诊、转科交接管理制度并记录，及时传 递病历与有关信息。（四）对出院者进行健康教诲和随访预约管理，告知出 院后医疗、保健、护理及康复办法及有关知识。五、基本医疗保障服务管理（一）严格执行基本医疗保障制度，有便捷服务流程， 严格收费管理，减少就诊者医药费用预付。（二）公开医疗保健服务项目和收费原则，公示基本医 疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员权益，强化 参保者知情批准。六、维护服务对象合法权益（一）有有关制度保证服务对象及其家属充分理解其合 法权益。（二）应向服务对象或其家属阐明病情及治疗方式、

41、特 殊治疗及处置，并获得其批准，有关内容有记录。（三）医护人员应接受过知情批准和告知方面培训，可 以使用服务对象及其家属易懂方式、语言与其沟通，并履行 书面批准手续。（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规 及部门规章，有审核管理程序，并征得服务对象书面批准。（五）有保护服务对象隐私设施和安全办法，尊重民族 习惯和宗教信奉。七、投诉管理（一）贯彻贯彻医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立专门部门统一接受投诉，及时解决并反馈。（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方 式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范 投诉解决程序。（三）对全体员工进行纠纷防范及解决

42、专门培训。（四）定期分析投诉意见，持续改进医疗保健服务。八、就诊环境管理（一）为就诊者提供就诊接待、引导、征询服务。（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 统一、明显、易懂标记。（三）就诊环境清洁、温馨、舒服、安全。依照妇女小 朋友特点配备适当设施和小朋友活动空间，设立无障碍通道 和哺乳区。（四）执行无烟医疗机构原则（试行）。第五章机构管理一、依法执业（一）依法获得医疗机构执业允许证和母婴保健 技术服务执业允许证等。提供诊断项目与机构执业允许证 上核准诊断科目相符。科室名称规范。（二）依照有关法律、法规、规章、规范开展医疗保健 活动。（三）由具备资质专业技术人员提供医疗保健服务，不

43、得超范畴执业。（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗保健信息、 广告真实可靠，符合法规规定。（五）有完整院内管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及有关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立院内决策机制，实行院长负责制，重大决策、 重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有根据。（二）管理组织机构设立清晰合理，建立决策、控制、 执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管 理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。（三）管理人员理解和掌握关于法律法规和部

44、门规章， 参加管理知识教诲与技能培训。三、人力资源与教诲管理（一）建立健全以聘任制度和岗位管理制度为重要内容 人事管理制度，人力资源配备符合功能任务和管理需要。（二）有卫生专业技术人员资质认定、聘任、考核、评 价管理体系，建立专业技术档案。（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化 培训、继续教诲和梯队建设制度并组织实行。（四）实行业务人员轮岗制度，在孕产保健部、小朋友 保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部内，设立相应岗 位专职负责辖区群体保健管理工作，建立辖区群体保健管理 人员和妇幼保健、筹划生育技术服务人员定期轮岗机制，并纳入绩效考核。（五）加强专科建设和人才培养，培养复合型人才，

45、有 学科带头人选拔与勉励机制。（六）有保障与勉励群体保健人员从事群体保健工作办法。（七）贯彻与执行中华人民共和国劳动法等国家法律法规，建立与完善职业安全防护办法、应急预案、解决与 改进制度，上岗迈进行职业安全防护教诲。四、信息与图书管理（一）有以院长为核心信息化建设领导小组，有负责信 息管理专职部门，建立各部门间组织协调机制，制定信息化 发展规划，有与信息化建设配套有关管理制度。（二）信息系统可以持续、系统、精确地采集、存储、 传递、解决有关信息，为院内管理和医疗保健服务提供涉及 决策支持在内技术支撑。（三）实行国家信息安全级别保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护服务

46、对象隐私。 推动系统运营维护规范化管理，贯彻突发事件响应机制，保证业务持续性。（四）图书馆基本设立和藏书数量能满足管理、业务、 教学和科研需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。五、财务与价格管理（一）执行中华人民共和国会计法、中华人民共和 国预算法、中华人民共和国审计法、医院会计制度和医院财务制度等有关法规制度，财务部门设立合理、人员配备到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全， 财务管理部门集中统一管理经济活动。（二）有规范经济活动决策机制和程序，实行重大经济 事项集体决策制度和责任追究制度。（三）实行成本核算，减少运营成本。控制债务规模， 减少财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（四）全面贯彻价格公示制度，提高收费透明度；完善 医药收费复核制度；保证医药价格计算机管理系统信息精确。（五）建立与完善内部控制，实行内部和外部审计制度， 有工作制度与筹划，对本院经济运营进行定期评价与监控， 审计成果对院长负责。（六）按照中华人民共和国预算法和财政部门、主 管部门关于预算管理关于规定，科学合理编制预算，严格执 行预算，加强预算管理、监督和绩效考核。（七）建立以公共卫生职能履行、服务质量与安全、服 务数量和群众满意度为核心院内部门和人员绩效考核制度。