学生心理健康档案（样表）.doc

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1、学生心理健康档案表基本情况姓 名性别出生年月近期免冠小2寸照片班 级民族政治面貌籍 贯现寄住地址性 格爱 好 特 长联系电话是否独生子女个人身体状况血 型健康状况生理缺陷既往病史身体发育身高： CM， 身高 偏低正常体重： KG，体重 偏瘦正常偏胖家庭状况家庭人口宗教信仰家庭住址父 亲年龄职业文化程度母 亲年龄职业文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）万元家庭类型核心 / 单亲 / 离异 / 留守居住环境较好 / 一般 / 差家庭气氛较好 / 一般 / 差学习生活状况选项下打很 好较 好一 般较 差很 差学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际

2、关系状况与父母家人与老师关系与同学关系成长经历失败经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。学生心理健康档案表填表说明（样表）：基本情况姓 名如实填写性别男女出生年月*年*月班 级*年级*班民族汉政治面貌团员 群众籍 贯*现寄住地址*镇*村性 格内向外向爱 好 特 长如实填写联系电话必填项是否独生子女是 否个人身体状况血 型见 -

3、1健康状况见 - 2生理缺陷如实填写既 往 病 史如 实 填 写身体发育状况如 实 填 写家庭状况家庭人口如实填写宗教信仰佛伊斯兰基督教家庭住址清河县王官庄镇孙洼村父 亲如实填写年龄岁职业经商打工文化程度初中高中母 亲如实填写年龄岁职业上班务农文化程度中专大专家庭其他成员情况说明爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。经济状况（家庭年收入）如实填写 万元家庭类型核心 / 单亲 / 离异 / 留守居住环境较好 / 一般 / 差家庭气氛较好 / 一般 / 差学习生活状况选项下打很 好较 好一 般较 差很 差学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关

4、系与同学关系成长经历难忘、鼓励、自信、进步的一件事失败经历难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见 - 3关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“”） 一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注注： 1血型：O型A型B型AB型。 2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他。