医疗质量管三级管理体系呕心沥血整理版.pdf

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1、 项城市第一人民医院 医疗质量管理三级管理体系建设 为加强医疗质量管理，实行全面质量管理和全程质量控制，建立从患者就医到离院，包括门诊患者和住院患者全程质量控制和全程质量管理,明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,我院将加强医疗质量管理三级建设,具体要求如下：医疗质量量管三级管理体系可分为医院医疗质量管理委员会、职能科室医疗质量质控小组和科室医疗质量管理小组三级管理体系。(一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者，职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责 1。在院长领导下

2、，全面负责医院的医疗质量监督管理工作，建立质量管理网络，实施院科两级质量管理。2。建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法、研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。3。加强医院服务质量日常监控、定期或不定期组织检查，考核和评价判定指标完成情况、提出改革措施.4。监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、治疗、护理规范、常规的执行情况,对各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。5。组织做好医疗质量监督管理的信息统计工作.6。建立健全指导性文件、运行性文件和见证文件,积累文件资料，完善基 础工作。实施质量否决和奖励。7.做好各项质量目标诊断，客观、真实、及时、准确地进行医疗质量分析、评价和反

3、馈，不断改进医疗质量。(二）、职能科室医疗质量质控小组职责（1)、医政科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾.（3）、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5）向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。(三)、科室医疗质量管理小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任

4、者。科室质控小组职责如下：(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员 35 人组成。（2)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4)参加医政科的会议，反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改措施.在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施.对各级

5、医务人员的要求分述如下：1门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范.（5)具体用药在病历中记载.（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理.（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b。请上级医师诊视；c。收住院。（9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a。收住院；b。患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2病房住院医师(1)病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、

6、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写(普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。(5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。（8)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报.（9）诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有

7、医院感染病例,及时填表报告。（10)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2)新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房.除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主

8、任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订 严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作.(10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任(副主任)医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据;鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断;明确的诊断思路和方法;拟定相应的治疗措施.危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊.（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗.（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。