空巢老人调查问卷.pdf
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1、空巢老人心理健康调查问卷 1 您之前了解什么是空巢老人吗 了解 不了解 一点点了解 2 您现在是否和儿女生活在一起 是 否(之后停止答卷)4 现在您的生活是否有保障 有 没有 基本保障 5 平时喜欢体育喜欢运动吗 喜欢 不喜欢 一般 6 您现在的健康状况如何 非常健康 还好 体弱多病 7 您平常生活中最主要的娱乐方式 看电视 散步 打一下小牌 出去旅游 无娱乐方式 其他 8 这里是否有老年人活动中心 有 没有 9 邻里家的关系 很和谐 一般 不好 10 您的信仰是 信佛 信教 没有 11 您现在的婚姻状况 和老伴一起幸福生活 独自一人 12 您喜欢饲养动物 喜欢 还好 不喜欢 无所谓 13 您
2、对自己的生活现状是否满意 满意 不满意 一般 比较满意 14 您平常有没有经常感到心情低落,孤寂,食欲减低,睡眠不足 经常 偶尔 从不 15 您现在对儿女的最大心愿是 保证父母小孩的经济来源 与父母多联系,多进行心灵沟通 尽量选择离家近的工作,方便照顾父母 其他 16.您多长时间和子女见一次面?两三天 一周 1 到 3 周 一个月 半年 更长 17.子女的探望对您带来怎样的感觉?非常兴奋 有点高兴 来不来无所谓 怎么又来了!(若无子女,则上述两题不必填写)18 不能和儿女一起生活的原因 经济原因 家庭成员的关系处理 生活习惯 其他 19 您是否希望和儿女一起生活 希望,可以享受天伦之乐安度晚年
3、 不希望,不想拖累儿女 无所谓 20 您是否愿意帮儿女带小孩 愿意 不愿意 力不从心 无所谓 21 现阶段您最大的感受是 心灵孤独 日常生活无人照顾 安全问题 老人独自承受体力劳动 生活贫困 其他 22 您认为你社会和政府对老人最应该做的事 建立健全社会保障制度,让老年人生活无忧 完善社会志愿服务组织体系,为老年人提供健全的志愿活动 多组织老年人活动,丰富老年人的生活 其他 经济状况,日常生活状况,健康与医疗问题 1 您有经济收入吗 有 没有 2 经济收入的来源有哪些 农耕,自给自足 个体经济 劳务输出 国家补助 其他 3 您的积蓄情况 较多积蓄 有一些积蓄 没有积蓄 4 您的家庭支出主要有哪
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