医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度(2021版).docx

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1、医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度（2021版）一、组织管理（一）院长是麻醉药品、第一类精神药品管理的第一责任人，医院建立麻醉 药品、第一类精神药品管理小组，明确管理小组、管理部门和各岗位人员的职责。 麻醉科、手术室等麻醉药品、第一类精神药品使用量大、管理环节较多的科室成 立以科室负责人为第一责任人的专门工作小组，强化日常管理其他备用麻醉药 品、第一类精神药品的病区及诊室实行护士长负责制，并指定专人负责日常管理。 药学部门负责全院麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。（二）医院将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目标责任制考核，建 立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查

2、，做好检查记 录，及时纠正存在的问题和隐患。（三）建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、运输、验收、储 存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查 等制度，制订各岗位人员职责。日常工作由药学部门承担。（四）麻醉药品、第一类精神药品管理人员必须掌握与麻醉药品、精神药品 相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。（五）配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第 一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，且人员保持相对稳定。（六）定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行 有关法律、法规、规

3、定、专业知识、职业道德的教育和培训。二、麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存（-）根据本院医疗需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品， 保持合理库存，原则上药库储存麻醉药品、第一类精神药品不超过医院30天用 量。购买药品付款应当采取银行转账方式。（二）麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验 收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内 容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产 单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。（三）在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点 登记，报分

4、管院长批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。（四）储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专库（柜）加锁。对 进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立专用账册，进出逐笔记录，内 容包括日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有 效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到账、物、批号相符。（五）对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应向卫生行政 部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。三、麻醉药品、第一类精神药品的调配和使用（-）根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神 药品周转柜，库存数量由相关部门根据日常消

5、耗确定，不超过两周用量。周转柜 必须每天结算。（二）门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精油索式典和皮档 数由各药房根据本药房日常消耗确定，不超过两天用量。下裁高清无水印（三）门诊药房固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一 类精神药品调配。（四）执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方 资格。取得处方权的医师须依据临床诊疗规范、麻醉药品和精神药品临床应用指 导原则、药品说明书等，合理使用麻精药品。针对疼痛患者开具麻精药品处方前， 要对患者进行疼痛评估，遵循三阶梯镇痛治疗原则选择相应药物，并加强癌痛、 急性疼痛和中、重度疼痛的规范化治疗，合理使用麻精药

6、品。（五）开具麻醉药品、第一类精神药品必须使用专用处方e麻醉药品和第一 类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”。麻醉药品、精神药品处方格式由三部分组成：1 .前记：医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编 号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等， 并可添列专科要求的项目。2 .正文：病情及诊断：以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3 .后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技 术人员签名。医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得 为他人开具不符合规定的

7、处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。（六）门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量：控 缓释制剂，每张处方不得超过7日常用显其他剂型，每张处方不得超过3日常 用量。为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一 类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用地控缓释制剂，每张处方不得 超过15日常用量：其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为 1日常用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一;原.创忒J应档max.bookl 限于二级以上医院内使用：盐酸哌替腱处方为一次

8、常用量，仅限于医嗪阂好麻水印（七）处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方， 签名并进行登记：对不符合规定的麻醉药品、第一类精神药品处方，拒绝发药。（八）必须对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，内容包括患 者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、 规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用账册的保存在药品有效期满后不少于2年。（九）必须为使用麻醉药品、第一类精神药品的患者建立相应的病历。麻醉 药品注射剂型仅限于院内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用为使用麻醉 药品非注射剂型和精神药品的患者建立随诊或者复诊制度，并

9、将随诊或者复诊情 况记入病历。对癌;痛等需长期门诊使用麻精药品的慢性病患者，通过信息化或建 立门诊病历等方式，详细记录每次取药的病情评估及处方情况。为院外使用麻醉 药品非注射剂型、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。（十）各药房对麻醉药品、第一类精神药品按日做消耗统计，处方单独存放, 按月汇总。麻醉药品处方至少保存3年，第一类精神药品处方至少保存3年。（十一）药师应对处方进行合法性、规范性、适宜性审核，处方审核人应具 有药师以上专业技术职务任职资格。定期组织对麻精药品处方和住院医呱进行专 项点评，并根据点评结果及时有效干预。（十二）药学部门要对医院麻精药品使用情况进行监测，对于使用量异常

10、增 高的，要立即报告麻醉药品、第一类精神药品管理小组，分析原因并提出管理建 议。（十三）各病区、手术室根据需要可以配备少量麻醉药品、第一类精神药品 注射剂，但必须在药学部门备案，且每个品种不超过5支，手术室根据需要可以 与药学部门协商备用数量。（十四）我院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于在本院内临床使用。四、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理（-）麻醉药品、第一类精神药品库必须配备双锁保险柜或麻精药品智能调 配柜储存，实行双人双锁管理，具有相应的防火设施。门、窗装有防盗设施及报 警装置。门急诊药房、住院药房、病房、手术室、内镜室等配备麻醉药品、第一类精 神药品基数的重点部门配备双锁保险柜或

11、麻精药品智能调配柜储存，储存区域设 有防盗设施和安全监控系统手术室安装视频监控装置，以监控取药及回收药品 等行为。相关监控视频保存期限原则上不少于180天。（二）麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（包括药库、药房、病区及手 术室等）必须指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录。（三）对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行 批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。（四）麻醉药品、第一类精神药品处方根据开具的处方统一编号进行登记管 理。（五）患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时, 应当要求患者将原批号的空安甑或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安甑或

12、者 废贴数量。（六）各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时必须 收回空安甑，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻辞药品、第一类精神药品必 须办理退库手续。（七）收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安第:、废贴由专人负责计 数、监督销毁，并作记录。（A）规范麻醉药品、第一类精神药品使用操作管理：1 .麻醉药品、第一类精神药品严格执行全程双人操作制度，处方开具、使 用和管理不得由同一人实施。麻醉医师原则上不参与麻精药品管理工作。2 .医院逐步将药师纳入病房、手术室等重点部门的麻精药品管理团队中， 开展麻精药品处方医嘱审核、处方点评，参与麻精药品管理、使用环节的核对和 双人双签工作

13、。3 .参与双人双签的人员避免长期由固定人员担任，各部门根据实际情况制 定双人双签人员轮换管理办法，明确轮换周期。4 .对于未使用完的注射液和镇痛泵中的剩余药液，由医师、药师或护士在 视频监控下双人进行倾泻入下水道等处置，并逐条记录。（九）医院建立麻醉药品、第一类精神药品管理应急预案，对麻醉药品、第 一类精神药品丢失或被盗、被抢或发现骗取、冒领有适宜的处置措施和流程。五、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、第一类精神药品退药。患者不再使 用麻醉药品、第一类精神药品时，应将剩余麻醉药品、第一类精神药品无偿交回 医院，由医院按规定销毁。六、发现下列情况，立即采取控制措施，同时立即向所在地卫生健康行政部

14、 门、公安机关、药品监督管理部门报告：（-）在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、 被抢的：（二）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品或其他流入非法渠道时。七、医院存有麻醉药品、第一类精神药品的部门或病区必须根据本制度的相关规定制订各自的麻醉药品、第一类精神药品管理制度或规定，明嚼任人,鸳、， 立专册登记表包括患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号磊豆然 药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期，建立日，桶彘！麦水印 接班记录、处方医师记录、破损记录、空安液或用过贴剂退回药房记录及检查记 录等，完善防盗措施。各病区过期麻醉药品、第一类精神药品不得自行销毁，必须退还药学部门， 由药学部门根据有关规定集中销毁。交接双方应建立详细的交接记录，包括：品 名、规格、数量、生产厂家、生产日期、效期、交接日期及科主任、交接人签字 等，退还记录一式两份，交接双方各一份。八、本制度自发布之日起施行。原医院麻醉药品、第一类精神药品管理制 度（修订）（山大二院医字（2017） 13号）废止。