10项医院感染规章制度.docx

《10项医院感染规章制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《10项医院感染规章制度.docx（15页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、1 / 10院感制度1医院感染病例监测、报告与把握制度1、临床科室必需对住院病人开展感染病例感染检测，以把握我院医院感染发病特点，为我院医院感染把握供给科学依据。2、医院感染病例由临床主管医生依据医院感染诊断标准进展初步诊断，与时进展病原微生物检测，并将医院感染病例登记在本科的院感登记本上。3、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内把院感卡上报道院感治理科。4、科室院感兼职人员每日检查手术病人有无切口感染，觉察后与时告知主管医生病上报医院感染病例报告卡。5、确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进展报告。6、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感

2、染治理小组一同争论，并作进一步的分析和检查，做好争论记录，争论后能确定的按本制度第三条的规定进展报告。7、医院感染治理科设专人每天对全院在院病例进展监测，并依据检验科供给的细菌培育结果进展重点监测。8、医院感染治理科必需每月与时对监测资料进展汇总，每季度写出分析报告，进展效果评价，提出预防措施，监测资料应妥当归档保存。9、医务人员严格执行病例监测、报告制度，全院感染率10%,医院感染病例楼爆率20%。10、医院感染治理科每月对医院病例报告状况进展统计，对漏报病例的责任医生进展扣罚。院感制度2医院感染流行爆发大事 报告制度1、按国家卫生部医院感染治理方法的要求，对本院内发生 3 例同种同源或 5

3、 例以上临床症候群相像或疑心有一样感染源感染的，各临床医院感染治理小组必需马上报告感控科。2、医院感染治理科接到报告应于 2 小时内报告主管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查与救治工作。3、经调查证明发生医院感染爆发时，医院应于12 小时内报告当地卫生行政治理部门与疾控部门。4、临床科室必需与时查找缘由，帮助调查，对感染病人进展隔离并实行相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进展治理和报告。6、医院感染治理科必需与时进展流行病学调查处理，证明流行或爆发计算罹li患率，查找感染源，查找引起感染的缘由，确定传播途径，制定、组织、落实把握措施，分析

4、调查资料，写出调查报告。 7、调查报告与时报主管院长，以便进一步实行措施，降低医院管然造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本院同类潜在危急因素进展调查并实行相应措施。院感制度3医院环境卫生学监测制度1、环境卫生学监测报告包括：空气、物体外表、医护人员手监测。每季度对重点科室手术室、重症监护室、产房、生儿病房、供给室无菌区环境卫生学监测一次。 2、对一般科室的治疗室、换药室每季监测一次。3、当有医院感染流行疑心与医院环境卫生学因素有关时，与时进展监测。4、检测方法见医院感染监测规X1类环境卫生学标准层流干净手术室、层流干净病房空气10cfu/m , 物体外表5fu/，医3护人员

5、的手5fu/。2类环境：一般手术室、产房、早产儿、生儿室、一般保护性隔离室、供给室无菌区、烧伤病房、重症监护室空气200cfu/m , 物体外表5fu/，医护人员的手5fu/33类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供给是清洁区、急诊抢救室、化验室空气500cfu/m , 物体外表10fu/，医护人员的手10fu/3。4类环境：传染科与病房物体外表15fu/，医护人员的手15fu/。以上不得检出致病性微生物。院感制度4医院消毒隔离制度1、医务人员工作时间应衣帽干净。操作时必需戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规X。2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次

6、性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当与时进展无害化处理。3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需到达灭菌。反接触皮肤、粘膜的器械和用品必需到达消毒。4、抽出的药液放置不得超过2 小时，开启的无菌溶液须在2 小时内使用，各种溶媒均不得超过24 小时，并注明开启时间。word5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。无菌器械保存液每周更换 2 次，容器每周灭菌 1 次。置于容器中的灭菌物品棉球、棉签、纱布一经翻开，保存时间不超过24 小时。6、特别区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、一般手术室、产房、生儿室、婴儿室、ICU 病房， 每日用消毒液擦拭物体外表与地面 2

7、 次，每日空气消毒 1 次，重点部门医务人员的手、物表与空气为每季度 1 次细菌学监测，干净手术室每月1 次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具拖布、扫把、抹布标示明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不的得穿插使用。7、病床湿扫一床一巾、床头柜湿抹一柜一巾，使用后侵泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进展终末消毒。脸盆、痰盂除一次性外终末消毒处理备用。8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特别传染性衣物应分开消毒处理后洗涤，运送车辆洁污分开， 并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服、换下带有脓血、体液的被服、床单放入污袋中，到 指定的地点进展清洗，不明缘由传染病、朊(r

8、uan)毒体、气性坏疽等特别病原体感染的衣被要先消毒后清 洗。9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病治理要求处理。3 / 10院感制度5医院感染治理培训制度一、目的1、有效地预防医院感染，保障病人和医务人员身体安康。2、提高医务人员院感病例预防与上报意识，把握传染病防治法律、法规学问。3、更有关预防医院感染的学问。4、认真落实医院感染治理方法，做好消毒隔离工作。5、自觉的治理好医疗废物，削减医疗垃圾对环境的危害。二、培训人员全员培训包括：医务人员、后勤、行政人员、上岗人员。三、培训时间1、行政、后勤、卫生员每年 1 次，学时不少

9、于 3 小时。2、医务人员每年 1-2 次，学时不少于 6 小时。3、医院感染专职人员每年学时不少于15 学时。四、培训内容1、医院感染治理相关的法律、法规。2、医院消毒隔离制度与医院感染诊断标准。3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、医务人员无菌技术操作规程。5、医务人员手卫生规X。6、医疗废物的治理7、医护人员医院感染治理中应履行的职责。8、职业暴露后预防与艾滋病学问。四、培训方法1、专家讲课2、书面试卷3、由医院感染治理科人员通过讲课、下科室考核就存在的问题进展宣教。4、利用医院感染调查汇总和信息反响向医务人员宣教。4 / 10院感制度6医院感染考核奖惩制度医院感染治理科依据医院感染治理

10、方法与医院治理年标准，医院等级评审细如此等要求，制订考核标准进展考核。1、医院感染治理科依据医院具体状况制定出每月考核重点在院周会上通知，并组织考核。2、对重点部位、重点人群加强考核督导。3、要求科室医院感染质控组充分发挥作用，每月至少质控2 次，并进展记录。4、考核结果在每月的医院信息反响上进展通报。5、医院感染治理科每月将考核存在的问题反响到各个科室，要求进展缘由分析，限时拿出整改措施。6、年终对本年度医院感染把握工作优秀的科室予以嘉奖和表扬，对工作落后科室予以批判。院感制度7职业暴露与员工职业安全防护制度一、依据卫生部医院感染治理方法医院隔离技术规 X2023 版与消毒技术规 X2023

11、 版要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求工作帽、工作服、必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩。2、锐利器具和针头应留神处理，严格制止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染大事与锐器伤，应与时报告医院感染治理科。3、在进展消毒工作时工作人员应实行自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和治理人员，配备必需的防护用品，垃圾回收 集人员必需戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要留意 消毒清洁双手。定期进展安康检查，必要时对有关人员进展免疫，防止其安康受到损害。1、 各类人员均应严格执行医院感染治理

12、制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应与时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍、医院外环境。2、 医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必需实行防护措施。依据疾病的主要传播途径，实行相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播 的隔离。一、医院感染应依据标准防护实行分级防护的原如此1、 根本防护一级防护适用对象：在医院传染病区，发热门急诊以外的从事诊疗工作的医务人员。防护配备：白外套、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：依据标准预防的原如此2、 加强防护二级防护适用对象：进展接触血液、体液、排泄物、分泌物

13、等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病 区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。着装要求：在根本防护的根底上依据诊疗危急程度，使用以下防护用品。隔离衣进入传染病区时、防 护镜进入传染病区时，进展可能被体液喷溅操作时、医用口罩进入传染病区时、手套医务人员皮 肤破损或接触体液、血液可能污染时、面罩有可能被体液、血液喷溅时、鞋套进入传染病房或病区。 3、严密防护三级防护防护对象：进展有创操作如给呼吸道传染病病人进展气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的根底上，可使用面罩。院感制度8医疗废物治理制度word医疗废物是指医疗卫生气构在医疗、预防、保健以与其他相关活动中产生的具

14、有直接感染性、毒性以与其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物的安全治理，切断病源性的传播途径，有效地保护环境，保 障人体安康，依据医疗废物治理条例的精神，特制定我院医疗废物治理制度。1、各临床科室、门诊部主任、关心科室负责人、社区效劳中心负责人为本部门医疗废物治理责任人， 要常常性组织本科室人员认真学习医疗废物治理条例，增加治理意识，落实部门医疗废物治理职责。2、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类名目分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合医疗废物专用包装、容器的标准和 警示标识的规定的包装物或容器内。3、盛装医疗废物前，认真检查医

15、疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾到达包装袋的3/4 时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中遗撒。4、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交特地机构处理。5、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交特地机构处理。6、医疗废物中有病原体的培育基、标本和菌种、毒种保存液等高危急废物在交医疗废物集中处理前， 应当就地消毒处理后按感染性废物处理。7、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性 废物污染处要进展消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外外表应当有警示标识、中文标签，同时 填写医疗废物产生单位产生日期、

16、类别。8、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗， 医疗废物在院暂存时间不应超过 2 日。9、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，防止与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。10、医院医疗废物暂存处必需由专人负责，应定期对暂存地点、设施与时进展清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。11、医疗废物暂存处治理负责人应当做好对医疗废物收集、转运进展登记，内容包括医疗废物的来源、 种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以与经办人签名等工程，登记资料至少保存三年。6 / 1012、医院感染治理

17、专职人员要加强对医疗废物治理的监视，定期向医院感染治理委员会汇报，特别状况随时报告。院感制度9消毒药械购置、验收治理制度1、医院感染治理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进展监视治理。2、医院感染治理科对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进展监视、检查和指导，对存在的问题与时向医院感染治理委员会汇报。3、医院感染治理科负责对消毒产品的临床作用进展监测。4、医院感染治理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全与是否在有效期使用。5、设备治理处应依据临床需要和医院感染治理委员会对消毒剂、消毒药械的审定意见进展选购，查验必要证件，监视进货产品的质量，并按有关要求登记。6、医院自配消毒药剂，应按国

18、家标准严格依据无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验，感染治理可每半年抽查1 次。7、使用部门应准确把握消毒灭菌药械的使用X 围，方法、须知事项，把握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换日期、影响消毒灭菌效果的因素、储存等，觉察问题，与时报告医院感染治理科与相关科 室，予以解决，医院感染治理科每季检查1 次。院感制度10重点部位医院感染把握制度一、手术部位感染预防与把握标准操作规程一手术前1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、充分把握糖尿病手术患者的血糖水平，尤其防止术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、假设无禁忌

19、证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5、防止不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进展，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6、需要做肠道预备的患者，术前一天分次口服非洗手性抗菌药物即可。二手术中1、有预防用药指征者，应切皮前30min 或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药半衰期的 2 倍以上，或失血量大1500ml，术中应追加一剂。2、严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3、手套穿孔率较高的手术，如局部骨科手术，应带双层手套。4、术前皮肤消毒，2%的氯已定乙醇由于聚维酮碘。5、术中应主动加温，保持患者正常体温。6、手术野冲洗应使用温37的无菌生理盐水。7、需引流的切口，

20、首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。三手术后1、接触切口以与切口敷料前后均必需进展手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原如此。3、除非必要，尽早拔出引流管。二、医院内肺炎预防与把握标准操作规程医院内肺炎HAP是我国最常见的感染类型，呼吸机相关肺炎VAP是其中的重要类型，预后较差。1、 对存在HAP 高危因素的患者，建议使用含 0.2%氯已定洗必泰漱口或口腔冲洗，每6h 一次。2、 如无禁忌证，应将床头抬高约 30.3、 鼓舞手术后患者早期下床。4、 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利痰液引流。5、 提倡乐观使用胰岛素把握血糖在 80100mg/dl。6、 不

21、应常规承受选择性消化道脱污染SDD来预约 HAP(VAP)。7、 对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：1严格把握气管插管或切开适应症，使用呼吸机关心呼吸的患者应优先考虑无创通气；2如要插管，尽量使用经口的气管插管；3有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O 以上；4吸痰时应严格遵守无菌操作原如此，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。5呼吸机螺纹钢和湿化器应每周更换12 次，有明显分泌物污染时应与时更换；螺纹管冷凝水应与时倾倒，不行使冷凝水流向患者气道；湿化瓶添加水应使用无菌用水，每天更换；6每日停用冷静剂，评估是否撤机和拔管，削减插管天数。三、导尿管相关尿路感染预防与把握标准操作规程10 /

22、 10一插管前1、严格把握留置导尿管的适应症，应防止不必要的留置导尿。2、认真检查无菌导尿包，如过期，外包装破损、潮湿，不应使用。3、依据年龄、性别、尿道状况选择适宜的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选 14F.。4、对留置导尿患者，应实行密闭式引流系统。二插管时1、使用 0.05%0.1%的聚维酮碘碘伏棉球消毒尿道口与四周皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用， 程序如下：1男性：自尿道口、龟头、向外旋转擦拭消毒，留意擦净与冠状沟。2女性：先清洗外阴，其原如此由上而下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇， 最终肛门。2、插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，防止尿道粘膜损伤

23、。三插管后1、悬垂与尿袋，不应高于膀胱水平，并与时清空袋中尿液。2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易翻开导尿管与集尿袋的借口。3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，单此标本不应用于一般细菌和真菌学检查。4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进展膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5、疑似导尿管堵塞应更换尿管，不得冲洗。6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。7、患者洗澡或擦身时应留意对导管的保护，不应把导管侵入水中。8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9、疑似消灭尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10、长期留置导尿管患

24、者，没有充分证据明确定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2 周一次，一般集尿袋 2 次/周，精细集尿袋 1 次/周。11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽快拔除导尿管。四、其他预防措施1、定期对医务人员进展宣教。2、定期公布导尿管相关尿路感染CAUTI的发生率。四、导管相关血流感染预防与把握标准操作规程一置管时1、深静脉置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应马上更换。2、权衡利弊后选择适宜的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量防止使用股静

25、脉。3、宜承受 2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌工作人员，在未治愈前不应进展插管操作。二插管后1、应用无菌透亮专用贴膜或无菌纱布掩盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2、应定期更换穿刺点掩盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为两天，专用贴膜可至七天，敷料消灭潮湿、松动、沾污时应马上更换。3、接触导管接口或更换敷料时，应进展严格的手卫生，并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应马上更换。5、患者洗澡或擦身时应留意对导管的保护，不要

26、把导管浸入水中。6、输液管更换不宜过频，但在输入学与血制品、脂肪乳剂后或停顿输液室应与时更换。7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48 小时内更换导管，选择另一穿刺点。8、疑心导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。三培训与治理1、置管人员和导管维护人员应持续受导管相关操作和感染预防相关学问的培训，并娴熟把握相关操作技能，严格遵循无菌操作原如此。2、定期公布导管相关血流感染CR-BSI的发生率。四循证医学不推举的预防措施1、常规对拔出的导管尖端进展细菌培育。2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。4、全身用抗菌药物预防CR-BSI.5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6、为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。