2023年AACEACE临床实践指南：绝经后骨质疏松症的诊断和治疗(概要).docx

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1、2023 年 AACE/ACE 临床实践指南：绝经后骨质疏松症的诊断和治疗概要关键词：绝经后，骨质疏松症，指南，骨折风险，治疗，诊断免责声明美国临床内分泌医师协会的医学实践指南是系统地制定的声 明， 以帮助医疗保健专业人员在医疗决策的具体临床条件。本文的大部 分内容是基于文献综述。在不确定的领域，应用专业推断。这些准则是份工作文件，反映了出版时该领域的状况。由于专业领域的快速变化 是无法预料的， 因此需要定期修订。我们鼓舞医疗专业人员结合他们最 好的临床推断来使用这些信息。所提出的建议不肯定适用于全部状况。医生应用这些指南的任何打算都必需考虑到当地的资源和病人的具体情 况。缩写英文中文25(O

2、H)D25-hydroxyvTitaniin D25 轻化维生素 DAACCAniciicaiiAssociationfor美国临床化学协会Clinical CliemistiyAACEAmciicnn Association of Clinica美国临床内分泌医Endociiiiologists师协会ACEAuiciicauCollegeof美国内分泌学会EndociiiiologyAFFatypical femoral fiacnire非典型股骨骨折ASBMRAmerican Society for Bone and美国骨骼和矿物研Mineral Research究协会BELbest ev

3、idence level最正确证据等级BMDbone mineral density骨矿物质密度BMI BTM CBC CI CPG CTXbody mass index bone turnover marker complete blood count confidence inteivalclinical practice guidelineC-terminal telopeptide type-I collagen体重指数 骨代谢指标完整血细胞计数畫信区间临床实践指南DXAdual-energy absoiptiometryX-ray双能 X 线骨密度测EL FDAevidence le

4、velUSFoodand Administration证据等级Drug美国食品药品监视治理局FLEXFracture InteiTentioii Trial (FIT)骨折干预试验(FIT) Lon2-tcmi Extension长期延长FRAXFractiue Risk Assessment Tool骨折风险评估工具FREEDOMFracture Reduction Evaluation of 骨质疏松症患者 6TrialDenosuinab in OsteoporosisEvery 6 Months Trial个月骨折复位评价GFR GI HFglomerular fillration r

5、are gastrointestinalhip fracture肾小球滤过率胃肠道競骨骨折R0I RR SD SRRE TBS TSHVFAwaiWHOregion of interest relative risk standard deviationsummary relative risk estimate trabecular bone scoretliyroid-stiinulat 迅 g liomioneveilebral fracture assessment Womens Health Initiative World Health Organization感性区间相对风险标准

6、差相对风险评估梁小骨评分 促甲状腺激素椎体骨折评估妇女安康建议世卫组织ABSTRACT 摘要Objective :这些指南是由美国临床内分泌医师协会(AACE)董事会和美 国内分泌学会(ACE)董事会赞助制定，并遵守 AACE 协议的标准制定临床 实践指南Methods :推举建议是基于对伴有主观因素临床证据的认真回忆，并透 明地纳入，依据已制定的 AACE/ACE 指南。Results : 2023 更指南的执行概要包括 52 条推举意见：21 条等级 A(40%), 24 条等级 B(46%), 7 条等级 C(14%),以及 D (0%)。这些具体 的、以循证证据为根底的建议允许微小差异

7、的临床决策，以解决现实中 病人的多方面问题。附录中的证据根底为执行概要推举意见供给相关支 持信息。这次更内容包括：123 条证据等级 1 (高 33.5% ) , 1 32 条 证据等级 2(中 36% ) z 20 条证据等级 3 (低 33.5% ) , 93 条证据等 级 4 极低25% 。在这个临床实践指南中的或者更的主题有：骨 质疏松的诊断说明，依据高危和极高危特点分层病人，一种的双重作 用治疗选择策略，治疗策略转换。Conclusion :本指南是一种有用的工具，是内分泌专家 般医生，监 管z机构，安康相关组织和感兴趣的业外人士用于有关绝经后骨质疏松症 的诊断，评估和治疗KEY U

8、PDATES FOR 20232023 年主要更内容以下是这版临床实践指南中最重要的更亮点。1、 绝经后妇女骨质疏松症可依据高危和格外高危的特征进展 分层，冥中包括有骨折史的。患者的分层打算了初始药物的选 择和治疗的时间。2、 治疗方案中纳入一种的蛋白同化剂 romosozumabo 3、 进一步说明白包括地诺单抗在内的治疗药物的转变。执行摘要为了引导读者，推举意见都组织成以下问题：Q1 如何评估骨折风险和诊断骨质疏松症？Q2 当骨质疏松症被诊断时，适宜的评估是什么？Q3 什么是骨骼安康的根本措施？ Q4 哪些人需要药物治疗？Q5 骨质疏松应当用什么药治疗？ Q6 如何检测治疗？Q7 成功的骨

9、质疏松治疗是什么？Q9 使用治疗药物伴随的作用是什么？ Q10 序贯使用治疗药物的作用是什么？Q11 椎体增加术在压缩性骨折中的作用是什么？Q1 2 何时考虑转诊内分泌专家或者其他骨质疏松专家Q1如何评估骨折风险和诊断骨庾疏松症？R1.评估全部年龄50 岁的绝经后妇女骨质疏松的风险(Grade B； BEL 1,因证据有限而降级)R2在骨质疏松症的初步评估中，使用 FRAX或其他骨折风险 评估工具进展具体的病史、体格检查和临床骨折风险评估 (Grade B; BEL 1)R3.基于临床骨折风险考虑检测骨密度(Grade B; BEL 2)R4测量骨密度时，应承受轴向双能 x 线骨密度仪(DXA

10、)测量(Grade B; BEL 2)R5骨质疏松症是在没有其他代谢性骨疾病 甚至是正常骨密 度的状况下，z依据脆性骨折的存在来诊断(T-score) (Grade B;BEL 2)o 基于腰椎、股骨颈、全競骨密度或梯骨远端 1/3(33%) 骨密度对骨质疏松症的诊断标准是 t-值-2.5 ,即使没有再发 性骨折。(Grade B; BEL 4,升级共识)。当骨质疏松症的最初 诊断是依据-2.5 或以下的 t 评分做出的，即使随后的双能 x 线 骨密度仪(DXA)测量显示 t 评分高于-2.5，诊断仍旧有效。(Grade B; BEL 4,升级共识)只 6.丁评分在-1.0 和-2.5 之间，

11、且使用 FRAX(骨折风险评估工 具)国家特定阈值显示骨折风险増加的患者也可诊断为骨质疏 松症(Grade B; BEL 2)。Q2当诊断骨庾疏松症时,适宜的评估是什么？R7.评估继发性骨质疏松症的缘由(Grade B; BEL 1Z 由于证 据缺乏而降级)。R8.评估常见椎体骨折(Grade B; BEL 2)。R 9 在骨质疏松症患者的初始评估和随访中使用骨转换标志 物。其水平上升可以推测更快的骨质流失率和更高的骨折风险(Grade A; BEL 1)oQ3 什么是骨骼安康的根本措施？R10.在有维生素 D 缺乏风险的患者中，特别是骨质疏松症患 者，测量血清25-轻基维生素 D( 25 O

12、H D )(Grade B; BEL 2)。R11在骨质疏松症患者中维持血清 25-轻基维生素咲 25 0H D ) 3Ong / mL (优选范围为 30-50 ng / mL ) (Grade A;BEL 1)oR12.必要时补充维生素 D3 z 通常需要每日剂量 1,000-2,000 国际单位(IU )才能维持最正确的血清 25 ( OH ) D 水平(Grade A; BEL 1)。R13.患有肥胖，吸取不良和年龄较大等当前因素的患者可能需 要更高剂量的维生素 D3(Grade A; BEL 1)。R1 4年龄 n 50 岁的女性，建议维持饮食中有足够的钙摄入量, 每天总摄入量(包括

13、饮食和补充剂，假设需要)为 1200mg/ 天(Grade B;BEL 1,因证据有限而降级)。R15.建议患者每天限制饮酒量不超过 2 个单位(Grade B; BEL 2。R16.建议患者避开或者停顿吸烟(Grade B; BEL 1,因证据有 限而降级)R17.建议患者保持乐观的生活方式 包括负重，平衡和抵抗运 动(Grade A;zBEL 1)。R18.为患者供给削减跌倒风险的询问，尤具是在老年人中 (Grade B; BEL 1,因证据有限而降级)。R19.考虑转诊进展物理治疗,这可以减轻不适,防止跌倒并改 善生活质量(Grade A; BEL 1)。Q4哪些人需要药物治疗？R20.

14、猛烈建议对骨质削减或骨质疏松且有競部或脊柱脆弱性 骨折史的患者进展药物治疗(Grade A; BEL 1)。R21.猛烈建议对脊柱，股骨颈，全競关节或挠骨远端 1/3 骨密 度 T 值-2.5 患者进展药物治疗(Grade A ; BEL 1 )。R22.在美国假设 FRAX (骨折风险评估工具)(假设可行的 话，用 TBS 调整后的 FRAX ) 10 年严峻骨质疏松性骨折的可 能性20% ,则猛烈建议 T 值在-1.0 至-2.5 之间的患者进展药 物治疗，或 10 年韻部骨折的概率3% 或在其他国家或地区高 于特定国家阈值Grade A ; BEL 1 oR23.考虑近期骨折例如，过去1

15、2 个月内，经批准的骨质 疏松症治疗时发生的骨折，多发性骨折，药物引起骨骼损伤的 骨折例如长期糖皮质激素，T 值格外低例如，v-3.0 , 高跌倒风险或跌伤史，并且 FRAX评估骨折可能性格外高例 如，严峻的骨质疏松症骨折30%，髄部骨折4.5% 或其 他经过验证的骨折风险该算法具有很高的骨折风险。考虑将骨折风险不高骨质疏松症如上定义的患者定为高风险Grade B ； BEL 1 ; 由于证据有限而降级。Q5 骨険疏松应当用什么药治疗？R24依据 R23 ,已批准的具有削减髄，非推骨和脊柱骨折成效 的药物，包括阿仑麟酸盐，地诺单抗，利塞麟酸盐和哩来麟酸 盐,都适合用做大多数骨折风险高的骨质疏松

16、患者初始治疗。A 级；BEL 1zR25.如 R23 中所定义，对于不能使用口服治疗的患者以及骨 折风险最高的患者应考虑使用 Abaloparatide ,denosumab , romosozu mab teri pa ratid e 和 zoledr on ate 作为初始治疗。 A 级；BEL 1 R26.在某些状况下，伊班麟酸或雷洛昔芬可能适用于需要脊柱 特异性治疗的患者B 级；BEL 1 z 由于证据有限而降级。Q6如何检测治疗？R27.DXA 检测骨密度腰椎和臀部；假设需要的话，贝 I1/3 远端，每1-2 年重复 DXA 检测,直到稳定。当无法评估腰 椎/競关节时，1/3 远端可

17、被视为替代部位，或在原发性甲状旁 腺功能亢进症患者中可将其视为另一部位。依据临床状况，每 隔 1 至 2 年或以较低的间隔时间连续进展 DXA 随访。B 级；BEL 2 zR28.监测腰推，全韻关节或股骨颈骨矿物质密度的变化；假设 无法评估腰椎，韻关节或两者都不能检测，则以小面积和格外 大的最小显着变化限制监测 1/3 半径的部位B 级；BEL 1由于证据有限而降级。R29.抱负状况下，患者的随访应使用一样的 DXA 系统检测， 前提是采集，分析和解释均应遵循国际临床密度测定 DXA 最 佳实践C 级；BEL 2 ,由于证据有限而降级。R30.考虑使用骨转换标记BTM 评估患者的依从性和治疗效

18、 果。在抗吸取疗法中，BTM 的显着削减与骨折的削减有关，并且显著増加说明对合成代谢疗法有良好的反响B 级；BEL 1 ,由于证据有限而调低。Q7 成功的骨质疏松治疗是什么？R31.考虑稳定或增加的骨矿物质密度 没有的骨折或椎骨骨折进展迹 象z作为对骨质疏松症治疗的反响A 级；BEL 1 。R32将绝经前妇女的骨转换标志物等于或低于中位值，作为服 用抑制骨吸取收药的患者对治疗反响的检测目标。骨形成标记 物大量增加可视为对合成代谢治疗的药理反响B 级；BEL1 , 由于证据有限而调低。R33.对于在治疗过程中骨折复发或严峻骨质流失的患者，考虑 针对继发性骨质疏松症患者承受替代疗法或重评估。在治疗

19、 过程中单个骨折不肯定是治疗失败的证据，但考虑到两个或多 个脆性骨折则视为治疗失败的证据B 级；BEL 1 ,由于证据 有限而降级。Q8 病人应当治疗多久？R34用阿巴洛太和特立帕肽的治疗时间为 2 年，然后阿巴洛太 或特立帕肽联合使用双麟酸盐或狄诺塞麦治疗A 级；BELR35.romosozumab 的治疗期限限制为 1 年，然后再使用打算 长期治疗药1 。物，例如阿仑麟酸钠或狄诺塞麦B 级；BEL 1 , 由于证据有限而降级。R36.对于口服双麟酸盐类药物,假设骨折风险不再很高T 评 分-2.5，无骨折等，则考虑在 5 年治疗后停用双麟酸盐， 但假设骨折风险仍旧很高，则连续治疗时间再増加

20、5 年B 级；BEL 2 。R37.对于骨折风险极高的患者，患者口服双麟酸盐治疗 6 至10 年稳定后则考虑停用双麟酸盐。B 级；BEL2R38.对于哩来麟酸盐，在高危患者中服用 3 年或者患者折风险 不再高时停用双麟酸盐，在极高危患者中治疗时间治疗至 6 年A 级；BEL 1 。oR39.双麟酸盐治疗时间应依据患者的具体状况而定，例如骨折 风险的增加，骨矿物质密度的降低超过 DXA 的最小变化LSC 或骨转换标志物增加A 级；BEL 1 R40.不建议停用非双麟酸盐类抑制骨吸取药物A 级;BEL 1 , 并且应在临床上适当的时间内连续使用此类药物治疗A 级； BEL 1 。R41.假设终止地

21、诺单抗治疗，没有禁忌症的话建议使用另一种 抑制骨吸取的药物治疗。A 级；BEL 1 。Q9 使用治疗药物伴随的作用是什么？oR42.在更好地了解联合治疗对骨折风险的作用之前，AACE 不 建议同时使用这些药物预防或治疗绝经后骨质疏松症A 级； BEL 1 Q10 序贯使用治疗药物的作用是什么？R4 3.联合同化剂例如 abaloparatide , romosozu mab , teriparatide 与双麟酸盐或 denosumab 治疗，以防止骨密 度下降和骨折效力丧失A级；BEL 1 。Q11 椎体増强术在压缩性骨折中的作用是什么？ R44不建议将椎体成形术和后凸成形术作为椎骨骨折的一

22、线 治疗，由于对整体苦痛的获益尚不清楚,并且相邻椎骨的椎骨 骨折风险可能增加A 级 zBEL 1 。Q12何时考虑转诊内分泌专家或者其他骨庾疏松专家R45.经受过脆性骨折的患者应进展评估和治疗。假设可以的 话，应考虑转诊至骨质疏松症专家或骨折联络小组C 级；BEL 2,由于证据有限而降级。R46.当骨密度正常的患者持续骨折而无重大创伤时，应考虑转 诊至临床内分泌专家或其他骨质疏松症专家C 级；BEL 2 , 由于证据有限而降级。R47.当承受治疗的患者发生反复骨折或持续骨丧失而没有明 显的骨丧失可治疗缘由时，应考虑转诊至临床内分泌科医生或 其他骨质疏松症专家C 级；BEL 2 ,由于证据有限而降级。R48.当骨矿物质密度特别低或骨质疏松症具有特别特征例如 年幼，骨密度不明缘由的假象和缘由不明的试验室结果包 括高或低碱性磷酸酶和/或低磷时，请转诊给临床内分泌学 家或其他骨质疏松症专家应当考虑C 级；BEL 2 ,由于证据 有限而降级。R49.当患者的病情简单化例如肾功能下降，甲状旁腺功能亢 进或吸取不良时，应考虑转诊至临床内分泌专家或其他骨质 疏松症专家C 级； BEL 2 级，由于证据有限而降级。