2023年医院依法行医自查报告5篇.docx

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1、 2023医院依法行医自查报告5篇医院依法行医自查报告1 依据xxx市卫生局xxx市20xx年基层医疗机构集中整顿工作实施方案（卫医发20xxxx号）的工作要求，根据xxx县卫生局关于xxx卫生院专项检查发觉问题的整改意见，xxx卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责，开展了严格的自查自纠工作。 一、领导高度重视，成立自查领导小组 于4月19日召开了医疗机构整顿工作会议，学习贯彻xxx市基层医疗机构集中整顿工作实施方案，全院医务人员开展医疗卫生法律、法规学习，把执业医师法、医疗机构治理条例、护士条例、处方治理方法、病历书写标准等标准和学习列入对工作人员的绩效考核中。成立院长为组长，副院长为副组

2、长，各科室负责人为成员的领导小组，就卫生院标准依法执业提升医院治理水平开展自查自纠。 二、坚持依法执业，标准执业范围 1、卫生院各科室严格根据医疗机构执业许可范围从事执业活动，无超诊疗科目行医现象。 2、卫生院现有工作人员48人，执业医师、执业助理医师13人，执业护士14人、药剂师6人、医学影像技术人员2人、检验技术人员1人，严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。 3、卫生院会诊严格按医疗外出会诊治理暂行规定执行。 4、没有违法、违规公布医疗广告 5、取缔未经许可擅自开设的口腔科门诊。 6、标准医疗文书的书写与治理，医疗文书准时、精确、完整、标准。病历、处方、护理记录必需照卫生部制定的病历

3、书写根本规写，并在规定的时间内完成，不得随便变更格式或简化工程、内容、不得延误完成时间。范、中医病历书写根本标准、处方治理方法等进展标准书 三、仔细落实根本药物制度 xxx卫生院全部药品均为国家根本药物，辖区效劳站和村卫生室药品供给由医院统一网上选购配发，实行零差率销售，无假劣、过期、失效药品。 四、落实消毒隔离制度，杜绝感染事故发生 严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝医疗用品复用。定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。严格落实医院感染和传染病报告制度。全部一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后进展无害化消毒、焚化处理，并有具体的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等

4、状况。 总之卫生院对标准执业高度重视，狠抓落实进一步标准执业行为，为提高医疗质量打下扎实的根底。 医院依法行医自查报告2 依据安吉县卫生监视所布置的安吉县卫生和规划生育局关于印发20xx年安吉县打击非法行医和医疗机构依法执业守护安康行开工作方案的通知（安卫计（20xx）21号）文件要求，xx学校医务室于6月3日组织对本单位依法执业状况进展自查，现将自查结果汇报如下： 1、标准执业，标准行医，强化治理。 严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的医疗机构执业许可证按期校验均在有效期内，并严格根据医疗机构执业许可证的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘

5、用无证人员；工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全；此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品；定期对医务人员进展医疗治理法律法规、规章和诊疗护理标准培训，以及医疗效劳职业道德教育。 2、在门诊诊疗方面，日常治理井然有序 为病人供应了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境干净，科室布局合理，标识清楚。 3、严格医疗质量治理 重视医疗生产安全；制定医疗安全治理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗大事报告制度并进展了挂墙亮化公示。 4、加强处方药品治理 将药品分类治理的各项监管工作纳入年

6、度工作规划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类治理监管工作常常化、制度化、标准化，提高监管水平；全部药械出入库均有记录。 5、院感治理方面。 一、由门诊医师兼职负责院内感染监控治理工作，进一步完善了院内感染监控治理组织建立，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。 二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作；严格根据消毒、灭菌操作标准，对各种医疗物品进展消毒、灭菌，并仔细定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。 三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，根据医疗废物处置

7、流程。 6、传染病报告治理。 为强化传染病治理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺当实施：法定传染病疫情报告制度、传染病病例登记和转诊制度、传染病相关学问培训制度等。 经过此次依法执业状况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，标准执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗效劳水平和治理标准、提高了效劳意识、优化了效劳流程、增加了效劳技能；为确保学校师生身体安康和学校传染病防控供应了坚实的保障；但是，由于各种主、客观条件的限制，我们的工作确定还有很多缺乏之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校师生效劳。 医院依法行医自查报告3 我院在上级部门的指导下，在县

8、委、政府的大力支持下，治理机制、治理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、标准化，现就我院依法执业状况汇报如下： 一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识 我们屡次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，仔细学习有关卫生法律、法规、规章，并根据法律的要求来标准自己的行为，加强对执业医师法、医疗机构治理条例、医疗事故处理条例和最高人民法院民事诉讼证据的若干规定中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进展了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长特地学习每人达10课时。通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意

9、识。 二、严格准入，标准质量标准 严格把好准入关，是保证医疗质量的根底，也是防范和削减医疗纠纷或事故的重要一环。 首先是严格人员的准入：根据执业医师法、护士治理方法等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参加诊疗活动。 其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和制止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随便扩大诊治范围，但凡开展限制性技术必需报批。 第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必需是认证合格产品，购进渠道必需正值，审批严格，不使用淘汰设备。 第四是严

10、格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。试剂必需经国家质量认证部门认可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。 三、健全规章制度，严格执行诊疗标准 我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作标准，结合专业构造和实际制订和完善一系列的规章制度和操作标准，建立健全了医院内部的各项治理规章和制度。贯彻实施了市临床疾病诊疗标准及市临床技术操作常规，同时把“两个标准”的贯彻落实状况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发觉问题准时解决，并赐予相应的扣分，根据“两个标准”要求，抓好质量掌握，标准医疗行为，提高了诊断、治疗水平。 重点强化医院和

11、医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术标准；特殊是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前争论制度、死亡病例争论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写根本标准与治理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。 加强了根底医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。 重点贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。 加强急诊科室、感染科室力量建立，提高急危重症患者抢救胜利率和传染病的防治力量。 加强了医院感染

12、工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，标准抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的治理。 加强科学合理用血，保证血液安全，标准消毒、灭菌、与医疗废物治理工作，不断完善医疗质量和安全的治理掌握体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗效劳的安全性和有效性。 坚持了每年两次全院性的医疗事故病案争论和考核，对高危科室进展数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发觉问题准时解决。 严格防范护理过失事故的发生，总护理部实行每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进展检查，加强护理人

13、员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有过失事故发生。 四、标准病案文书记录与诊疗物证的治理 随着“医疗举证责任倒置”和医疗事故处理条例实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。标准和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与治理非常重要。我院主要抓了以下几方面： 一是组织医护人员学习病案书写标准，对比要求，找差距，狠抓整改完善。 二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。谁治理谁负责。 三是完善病案治理制度与体系，切实加强门、急诊病历的治理，做到细致、完整、精确。严格借阅制度，严防丧失。制订了病案索取、复印、复制制度

14、，做到既符合医疗事故处理条例规定，又要便于治理。 四是设立物证治理与保存治理制度。做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按医疗事故处理条例规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反响的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。 五是强化监视，以保证病案资料的真实性、准时性与质量、治理标准化。六是为确保病历质量稳步提高，以市病案书写的根本规划和要求及病历书写指导手册为标准，坚持环节病历治理的详细要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，毁灭了乙级病历，甲级病历达标100%。 五、强化医患沟通，敬重患者的知情权和同意权 加强与患者或患者家属的沟

15、通，敬重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互协作、相互敬重的医患关系，防患和削减医疗纠纷的发生。医务人员仔细细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。 六、建立了医疗执业风险保险制度 实行医疗责任保险，由医院为全院全部专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。 七、严格医疗效劳收费治理，杜绝不合理收费 严格执行市医疗效劳价格收费标准，统一医疗效劳收费工程和内容，全部收费标准上墙公示，增加医疗收费透亮度，主动承受社会和病人的监视，准时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。 随着我国卫

16、生事业的深入进展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。 医院依法行医自查报告4 关于印发xx市医疗机构依法执业自查工作方案的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我治理主体责任，标准医疗机构执业行为，对比通知要求的十二项自查内容，依据我实际，执业范围状况进展了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实状况报告如下： 一、领导重视分工明确 接到通知后我院召开了特地会议，对通知要求工作进展了严密部署。会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并根据通知自查工作方案要求

17、的内容，进展了各自的职责分工，严格对比十二项自查内容进展了仔细细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。 二、自查根本状况 1、机构自查状况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于xx号。法人：xxx，主要负责人：xxx。医疗机构等级为二级未定等综合医院。执业许可证有效期限至20xx年x月x日。我院对医疗机构执业许可证实行了严格的治理从未进展过买卖、转让、租借。严格根据许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。并按规定成立了相关的治理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺当进展。由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职

18、业病诊断资质。 2、人员自查状况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率到达98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员赐予处方权与处置权。未超注册范围开展执业活动和出具医学证明。医院全部医护药技人员均挂牌上岗并设立监视电话和意见箱对外公开。 3、药械自查状况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量治理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格根据精麻药品、抗菌药品治理要求进展治理。精麻药品无违规状况发生，抗菌药品使用率符合根本要求，无违规用血状况发生。 4、医疗技术临床应用状况：经自查我院各临

19、床科室医护药技人员严格根据诊断疾病、治疗指南、标准检查、标准治疗，根据操作标准处置病人。无未经备案开展限制或制止临床应用的医疗技术，进入临床应用。 5、医疗质量治理状况：根据卫生医政治理的有关规定，医院加强医疗、护理质量治理。成立了医务科、护理部各科室等相关质量治理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实状况，确保医疗安全和效劳质量不断提高医疗质量和效劳水平。 6、传染病防治自查状况：我院建有传染病治理小组并设有专人治理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，准时网上上报疫情。并批准建有艾滋病监测点，发觉传染病患者准时按治理流程要求转上级定点医院诊治，同时

20、按季节做好各类传染病防治和监测工作。本月无违规收治传染病状况发生。 7、母婴保健和规划生育技术效劳状况：我院未设产科、儿科只设有妇科和规划生育技术效劳。经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格根据执业标准要求执业无超范围执业行为发生。 8、放射诊疗自查状况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。执业安康检查标准。 9、中医药自查状况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。我院建立了完整的中药进销存等质量治理体系和制度。 10、医疗文献治理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制

21、度，定期对病案医疗文献的考评和统计。 三、存在的缺乏 一是民营医院医护、药技人员流淌性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员构造不均衡到上级医疗机构进修学习不多，学问更新的周期长肯定程度上影响了医疗效劳水平，向更高层次提高。 二是医院经费缺乏有些医疗设施设备得不到准时维护和更新肯定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院标准化进展后劲缺乏。 三是医院治理人员缺乏流淌性大造成构造不健全，专职人员少在治理制度执行上有缺乏。 四、自纠措施 一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，仔细执行国家法律法规，标准医院各项执业行为。 二是根据自查工作方案，定期核查执业许可范围和医

22、护、药技人员依法执业行为。 三是加强各级治理人员的培训，对新进医护、药技人员顽强岗前依法执业培训准时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。 四是强化治理措施优化人员素养和构造不断完善设施设备，不断提高依法执业水平。 医院依法行医自查报告5 为落实贯彻卫生部“病院办理年活动方案”，履行院部联合安排，医技科经过议定进修，联合本科室基体环境，遵循绽开“病院办理年活动方案”活动要求，明白强化医疗机构内涵构筑和内部办理，进步医疗办事质量的紧急性，包管人民群众身体安康和生命安定，增进医疗卫肇奇迹安康成长，经过议定进修比拟，履行自查自纠，办理存在题目。 病院成长中实在存在着医疗安定隐患的题目

23、。这些题目背地的紧急由于是科室各项轨制异国完全获得落实，安定意识薄弱，办理监禁工作松弛，忽视内涵构筑，在当前医药卫生系统体例改革的背景下，切当加强行业办理、稳固医疗秩序、包管医疗安定特殊紧急。 “以病工钱中间，进步医疗质量”为主题，绽开对医疗诊断技巧方面进展查找料理、接受有针对性的方法去除庆幸病人各种隐患。建立长效办理机制。完全落实核心轨制，典范各种查抄操纵程序。当真细致完毕查抄抄写报告，为临床供应病人查抄有效诊判定见。 建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的环境下，查抄流程庞杂，有的病人等待时候太久，家属故定见，产生争辩，在这方面必需建立查抄挂号窗口，按排号次序进展查抄，急诊除外。以防范抢

24、先恐后引发冲突。B超查抄病人数明显增加，如今两台不适应局势成长的必要，必需增加台数，配套电脑打印报告，典范查抄单的报告式样，查抄报告结果要查抄医师签名检察后发出。B超医技工作人员欠缺，应当抓紧办理。办理值班法则，岗亭落实到人，履行24小时在岗值班制。 内窥镜室，上班时候大都人迟到，麻醉医师异国按时到位，病人但凡在等待时候太长。查抄按先来先查的原则进展，胃镜室护士对胃镜查抄的配置要进展严峻消毒，对配制消毒液留意浓度，有效时候，防范院内传染产生，医疗诊断质量方面，做到查抄要细致，工作要认认，立场要合心，一切按操纵典范进展，防范呈现过错。肠镜上午及下午进展查抄，做好查抄前洁净洗肠等工作。扫数一切都要

25、为病人着想，办理看病难看病贵的题目，做到诚意为病人办事崇高思维。 新配置16排螺旋CT已经绽开半年多了，自绽开以来，根本美满互助临床查抄的必要，但仍未阐扬16排螺旋CT全效查抄效用，慢慢把查抄范畴向广深方面成长，开拓新工程。当然如今获得大量绩效，但仍旧存在着许多题目。 轨制落实不到位，操纵程序不敷典范，特殊在腹部查抄方面，异国按典范性对病人查抄前做好查抄要求，感化图象质量，造成诊断质量模糊。 诊断质量把握把关不严峻，呈现误诊错诊现象存在，在方面要加大力大举度把好质量关，履行三级阅片考核轨制，在质控多下功夫。 法则取片刻间及报告结果时候，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊查抄，头颅上午查抄

26、，下午4点取结果，胸部，腹部查抄次日10点取结果，腹部查抄病人都要平扫加加强，一次性交费，裁减病人来回交费麻烦。 加快对新工程绽开交易学问进修，以血管成像各部位查抄作为今后工作紧急攻关课题，图象三维重建处理，更紧急是加快CT诊断技巧成长，经过议定短时间培训，参与网上交换进修评论辩论，慢慢进步专业技巧诊断程度。 疑问病例评论辩论不典范。异国建立美满轨制，医师公告定见异国记录及相称资料存档，病例跟踪反应，贫乏当真总结。在这方面，必需脱手美满建立长效机制，订定有效方法方案集结阅片，病例评论辩论分析，报告审观看对，病例跟踪记录档案，连续总结，尽力进修新技巧，开立异工程，富有阐扬16排螺旋CT效用效用，

27、把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技巧学问进修，进步CT影象专业诊断技巧程度。 工作规律自发性太差，上班迟到，对院部规章法则落实不到位，值班不在岗，偶然导致病人家属故定见。如今B超，彩超，CT已经履行24小时在岗值班轨制.办理了急诊病人随到随查。 经过议定进修贯彻落实病院办理年活动方案，进一步认理解到，医务人员扫数一切都要为病人着想理念，办理看病难看病贵的题目，做到诚意实意为病人办事的崇高思维。为广阔病者供应优良办事，为加快病院整体筹划成长美妙前景，互助尽力。 【2023医院依法行医自查报告5篇】文章： 小学教师依法治校演讲稿题目(三篇) 2023年销售聘请(13篇) 2023年方舱医院护士工作总结(8篇) 2023年销售总结报告(14篇) 2023年销售工作规划(15篇) 2023医院党委书记元旦致辞范文 医院党委书记元旦致辞稿