输血治疗知情同意书.doc

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1、*医院输血治疗知情同意书姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 输血指征： 拟输血成分： 临床诊断： 输血史：、有2、无 生育史：孕 产 输血前检查项目： ALT U/L； HbsAg ； Anti-HBs ； HbeAg ； Anti-Hbe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒 。临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规

2、定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。 鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。 经治医师签名： 年 月 日 时 分一、患者输血前检查项目。本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。若不同意

3、输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查） 患者（受权委托人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分 二、同意输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系： 年 月 日 时 分三、拒绝输血治疗。经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，不同意接受输血治疗，并愿意承担相应的风险

4、和不良后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。 患者（授权委托人）签名： 患者近亲属签名： 与患者的关系 年 月 日 时 分输血治疗医疗风险及不良后果告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知（谈话）的基本内容列举如下：（1）、过敏反应。（2）、发热反应。（3）、感染肝炎（乙肝、丙肝等）。（4）、感染艾滋病、梅毒。（5）、感染疟疾。（6）、某些疾病(如丁肝、戊肝、庚肝、巨细胞病毒或EB病毒感染等)暂 未列入法定检测项目，但也有一定的感染率。（7）、由于患者血型或者配血疑难特殊，可能出现血源供应不足，甚至因需紧急临时招募献血者献血，也可能影响输血治疗的计划实施。（8）、在确属病情需要或者紧急诊输血治疗的情况下，若拒绝或者延误输血治疗，可能导致病情加重，甚至危及生命。（9）、输血引起的（包括亲属的合格血液在内）其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。（10）、根据临床输血技术规范第28条“血液发出后不得退回”的规定，凡是血液发送到临床科室后，应及时输用，即使万一未使用时，也应当承担其费用。