自体输血知情同意书.docx

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1、自体输血知情同意书自体输血知情同意书 本文关键词：同意书，输血，知情，自体自体输血知情同意书 本文简介：附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本状况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2拟实施的自体输血方案：贮存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血放血治疗3自体输血（放血）的缘由和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避开自体输血知情同意书 本文内容：附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1患者基本状况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2拟实施的自体输血方案：贮存式自体

2、输血稀释式自体输血回收式自体输血放血治疗3自体输血（放血）的缘由和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避开经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避开同种免疫反应的产生；4拟实施输血方案的风险和留意事项：在采集过程中也存在肯定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。二、医师声明1依据患者的病情，须要进行自体输血。一般来说是平安的，但也不能完全解除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外状况，医师将从维护患者利益动身主动实行应对措施。2我以用患者所能了解的方式，说明

3、了输血治疗的相关信息，特殊是下列事项：拟实施输血方案的缘由、目的、风险；并发症及处理方式；不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。3自体输血采血前留意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。（2）妇女不是月经前或后三天。（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息非常钟，24小时不做猛烈运动。（4）其它医师签名：*年*月*日三、患方声明1医师已向我说明输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、胜利率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2医师已向我说明，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3针对我的状况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4我了解该医疗措施

4、可能是目前最适当的选择，但是仍旧存在风险且无法保证肯定能够达到预期目的。5我已经向医师照实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6紧急状况处置授权。本人明白除了医生告知的危急以外，医疗方案实施中有可能出现其他危急或者预想不到的状况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危急状况时，从考虑本人利益角度动身，根据医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：*年*月*日附件2：临床输血2000ml以上审批表姓名性别年龄科室床号病例号申请日期*年*月*日预订输血日期*年*月*日临床诊断输血目的补充红细胞补充血小板补充凝血因

5、子其它输血史有无既往输血不良反应有无妊娠史孕产预定血液成分和血量受血者检测结果血型HbHct申请医师签名科主任签名输血科会诊看法：输血科主任签名_日期_业务主管部门审批看法：签名_日期_此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。附件3：贮存式自体输血申请表姓名性别年龄科室床号病例号一般状况良好一般差HbHct心率血压PltAnti-HCVAnti-HIV梅毒HBsAgALT诊断预料术中出血量ml预料手术时间*年*月*日拟采血量ml第一次Hbg/L采血日期月日采血量ml回输时间月日其次次Hbg/L采血日期月日采血量ml第三次Hbg/L采血日期月日采血量ml第四次Hbg/L采血日期月日采血量ml经治

6、医生已经向我说明了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意不同意采纳贮存式自体输血治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不行抗拒的缘由造成自身血液不能回输，我情愿放弃）。患者（亲属）签名_与患者关系_签字时间_年_月_日经治医生签字：_年_月_日采血人签字：_年_月_日备注：附件4：输血不良反应回馈单患者姓名性别年龄血型临床诊断科室床号住院号输血史有/无_次不良反应有/无_次妊娠史有/无孕_产_输入血液品种输入量输血时患者是否处于全麻状态是否献血者与受血者的关系一级亲属二级亲属无亲属关系输血不良反应相关情况发生时间输血期间输血后_（h/d）症状与体征发热发绀呼吸困难两肺布满湿性啰音黄疸腰背痛酱油色

7、尿咯大量血性泡沫样痰寒战荨麻疹颈静脉怒张休克皮肤充血伤口渗血不止其它临床处理程序1.马上停止输血，保留静脉通路，同时视察剩余血外观2.采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测3.留取反应后第一次尿送检4对症处理供血者编码产品码血型血量填报人签名_年_月_日附件5：输血不良反应记录病区报告人职务患者姓名性别年龄住院号输血史孕产史临床诊断用药史输血反应发生时间临床科室汇报时间输注成分已输血量剩余量输血反应的症状与体征发热发绀呼吸困难两肺布满湿性啰音黄疸腰背痛酱油色尿咯大量血性泡沫样痰寒战荨麻疹颈静脉怒张休克皮肤充血伤口渗血不止其它记录者记录时间输血科检测结果1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血

8、报告单：正确错误2视察血袋剩余血的物理性状_3取血袋剩余血干脆涂片或离心后检查，找污染细菌_4.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培育_ABO血型Rh血型抗体筛查直抗自抗供血者（血袋剩余）受血者（原标本）受血者（新采集）5.其它诊断发热反应过敏反应急性溶血反应其他_操作者：日期：附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定姓名检测结果抗-A抗-B抗-D抗-C抗-EAcBcOc自身其它丈夫新生儿产/孕妇筛选细胞产/孕妇新生儿筛选细胞自身自身盐水介质法凝合胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法抗体鉴定结果产/孕

9、妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价效价1:21:41:81:161:321:641:1281:2561:512IgG抗-AIgG抗-B不规则抗体方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验试验方法游离抗体抗体释放AcBcOcAcBcOc凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药状况临床症状复查患者、献血员血

10、型标本种类ABO正定型/RhDABO反定型自身抗-A抗-B抗-D抗AB抗H其它AcBcOc患者输血前患者输血后血袋残余血患者输血后红细胞干脆抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血天后盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法重复交叉配血试验主侧次侧盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微柱凝胶法输血前输血后血袋残余血细菌培育结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期*年*月*日附件8：血液标本接收记录时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注附件9：血液出库登记表时间科室受血者姓

11、名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间附件10：入库时间本院编号血型献血码血液成分采血日期失效日期血量入库人出库人出库时间血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本日期患者姓名病案号送检科室差错缘由责任人/科室检出者附件12：血液退回血站记录退血日期退血成分血型血站编码血量退回缘由操作者备注附件13：时间仪器名称（编号）主要用途故障缘由处理状况修理后仪器状态结果验证修理执行者结果验证者备注仪器设备修理登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容时间仪器名称（编号）主要用途周维护月维护半年维护年维护执行者备注附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断A

12、BO血型Rh（D）输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据临床输血技术规范中规定的输血适应症提输血申请：是否患者输血前病例记录：申请输血医嘱输血医嘱签署输血治疗同意书填写输血申请单输血史：有无妊娠史：有无过敏史：有无初检ABO/Rh（D）血型输血前检测：血液学：有无免疫学：有无输血前评估:患者状况：检测指标：Hbg/LPltX109/LAlbg/LPTAPTT输血适应症明确是否经治医生上级医生输血记录*年*月*日输血起先时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情视察及监测病人状态良好一般差输血反应?无?有?发

13、热反应?过敏反应?细菌感染?血红蛋白尿?其它有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是否血袋按要求保存、处理：是否操作者检测指标输血24小时后Hbg/LPltX109/LHCT%Albg/L其它输注无效描述：临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、临床症状：改善未改善有效输血：是否经治医生上级医生附件16：血袋保存、销毁记录表年月日科室患者姓名病例号产品码献血码血型输血结束时间备注经手人消毁时间经手人附件17：冰箱水浴箱维护记录表日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录

14、表时间A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者1612182261218226121822612182261218222345678910111213141516171819202122232425262728293031附件19：试剂出入库登记表日期试剂名称生产厂家数量批号批批检有效期接收人存放处出库人出库日期附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期*年*月*日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄_民族_血型_输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白_g/LHCT_%血小板_109/LALT_u/LHBSAg：阴性/阳性/待检AntiHCV：

15、阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检AntiHIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_u（2）血浆（一般/簇新）_ml（3）冷沉淀_ml（4）洗涤红细胞_u（5）血小板（簇新/冰冻）_u（6）全血_u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间留意事项：1、表格内各项必需填写清晰，不得空项。2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。3、血标本、申请单及血液成分必需由医务人员送、取。4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特别病人运用血液成分需在当日8：30前或前一日提交申请单。备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单供者血型本院编号血袋条码血量复检受血者试验结果抗体筛选配血者复检者ABORh（D）ABORh卡式抗人球主侧次侧聚凝胺主侧次侧注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。（如A型A2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。（如B型Ac2+Ac1+）21第44页 共44页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页第 44 页 共 44 页