2023年公卫实践技能：霉变甘蔗中毒(病例分析).docx

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1、2023 公卫实践技能：霉变甘蔗中毒病例分析1. 病原学变质甘蔗进展霉菌分别鉴定和产毒试验的大量争论证明，节菱孢霉Ar-thrinium是变质甘蔗中毒的致病菌，占检出霉菌总数的 26%左右。长期贮藏的变质甘蔗是节菱孢霉发育、生殖、产毒的良好培育基。节菱孢霉分生孢子梗大都简洁，无色，分生孢子单孢暗色。卵圆形， 宽的双凸形或球形，侧面有一细条带。该菌为分布世界各地的一种植物腐生菌，曾从甘蔗和植物根部的土壤中分别。节菱孢霉产生 3 一硝基丙酸3 一NPA，其产毒株约占 50%48.8%左右，3 一 NPA 是引起变质，蔗中毒的主要物质。据动物试验观看，3 一NPA”经胃肠道吸取较快，且肝浓度上升也极

2、快，腑部也有明显毒素进入并以大脑皮质浓度为，其次为海马、丘脑、苍白球和尾壳核。临床所见神经病变叮能是 3 一 NPA 或其代谢物在局部作用的结果。3 一 NPA 的排泄较慢。2. 流行病学特点河北、河南、辽宁、山东、山西、陕西、青海、江苏、湖北、贵州11 个省和自治区均有发生变质甘蔗中毒的报告。发病季节多在 2-4 月份。甘蔗一般于 11 月份运来北方，置地窖、仓库或庭院堆放过冬，次年春季气温上升，堆放的甘蔗变质，食后引起巾毒，发病年龄多为 310 岁儿童，且重症病人和死亡者多为儿童。但也有大年龄组发病和死亡者。发病特点多为散发。3. 临床表现（1） 中毒表现埋伏期多在 10 分钟至 17 小

3、时，一般为 2-8 小时。埋伏期越短，病症越重，愈后越不良。中毒病症最初为呕吐，头晕，进而抽搐，屈曲，内旋，四肢强直，手呈鸡爪状，眼球偏向大多向上注视， 病理反射阳性，表现为急性中毒性中枢神经系统受损。其他如体温，心肺、肝、眼底检查，血、尿、大便常规化验，脑脊液化验均未见特别。（2） 临床分型一般临床上可分为 4 型1） 略微型 以胃肠病症为主，表现为恶心、呕吐、少数有腹痛、腹泻。一般于l-2 天内恢复。2） 中型 除胃肠病症外，以中枢神经系统障碍为主。表现为阵发性抽搐，意识障碍，双眼向上注视，四肢瘫痪，肌张力增高，颈强直，病理反射阳性，本型多在 1-2 周内趋向稳定，并渐渐恢复，但常留有后遗

4、症。3） 重型 主要表现为昏迷程度加深，难以把握的癫痫样发作，后期呈去皮层状态。本型常致终生残疾。4） 极重型埋伏期短多在1 小时内，癫痫样持续状态难以把握，深昏迷，13 日内死亡。（3） 电子计算机断层扫描CT表现均发生苍白球对称性损害，严峻者同时累及双侧壳核30%及尾状核头部20%。病变呈对称性低密度区，菜些病例在低密度区显示商密度出血灶10%，扫描CT仅可准确地显示病变的位置，为霉变甘蔗中毒供给定位与定性论断依据，还可依据病灶的大小，是否伴有髓质性与皮质性脑萎缩，进而推断病变的严峻程度与预后。（4） 病理解剖资料常见脑沟变浅，无脑疝，肺组织切面潮湿，消化道粘膜光滑。组织切片见脑神经细胞、

5、神经胶质细胞及小血管四周腔隙扩大，局部神经细胞有皱缩，胃肠无变化。局部病例可见脑水肿，脑疝，肺水肿，肝脾充血。主要病变部位在中枢神经 系统。4. 诊断对于变质甘蔗中毒这一疾病尚未得到统一的诊断标准。可依据变质甘蔗中的流行病学特点、临床表现、试验室检查等作为其诊断标准：（1） 有食用甘蔗史，且以 24 小时内为主。（2） 符合变质甘蔗中毒的流行病学特点，儿童多见，具有高度的散发性，多发季节在 2-4 月份。（3） 典型的临床表现除恶心、呕吐等胃肠道病症外，特别表现有意识障碍、阵发性抽搐、双眼偏向注视，肌张力增高，手呈鸡爪状，病理反射阳性，严峻者表现为癫痫持续状态及昏迷。但体温、心、肺、肝、眼底检

6、查均可无特别觉察，血、大小便常规及脑脊液检验均可在正常范围内。”（4） CT 轻型头颅 cT 可无特别变化：中型主要侵害双侧苍白球，cT 显示椭圆形低密度区。四周脑水肿可涉及内囊区。重型损害双侧苍白球及壳核呈扇形低密度区，尾状核间或受累，呈椭圆形低密度区，纹状体内还可见片状出血，皮层细胞受损可至脑萎缩转变。（5） 从病人吃剩的甘蔗中分别出节菱孢霉，检出 3 一硝基丙酸。以上几条以1、2、3为主。5. 案例及分析（1） 中毒经过及临床表现张某，女，35 岁，农夫，于 3 月 15 日， 约进食甘蔗 1 小时后，突然消逝意识丧失，面色青紫，双眼上翻，151 吐白沫，伴四肢抽搐，呈强直性发作，15

7、分钟后发作终止，意识转清。呕吐 1 次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。予以甘露醇、地塞米松、安定治疗，3 天后好转出院。约 l0 天后复发抽搐，发作频繁，伴二便失禁，失语，昏迷。3 天后发作停顿神志转清。查体：眼底正常，颅神经正常，四肢肌张力正常，肌力 5 度，腱反射+，病理征一。指鼻试验不稳，动作笨拙，双侧跟膝胫试验不稳，意向性震颤，不能独立行走，宽基步态， 爆发性语音，并有幻听、幻视、计算力下降。人院后头颅MRl 平扫正常。腩电图广泛中高度特别。肝肾功能正常。经脱水、抗痫、改善脑代谢治疗30 天后，病症明显改善出院，中毒后60、90 天随访，行走时仍为宽基步态，爆发样语言，偶有癫痫发作，脑电

8、图中度特别。（2） 争论霉变甘蔗中毒临床少见。中毒的起因主要是食用霉变甘蔗所致。变质甘蔗中毒的病原菌被确定为节菱孢菌。该菌产生的 3 一硝基丙酸3 一 NPA足变质甘蔗中毒的主要毒性物质，具有很强的嗜神经性。并且在同一根甘蔗上分布不均匀，故消逝多人同食一根甘蔗仅有其中几人发病的现象。霉变时蔗中毒起病急，埋伏期长短不一，最短仅 10 分钟，最长可达数小时。临床上无任何前驱病症。首发病症多为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道病症，继而消逝神经系统布满性损害，如脑水肿、意识障碍等。此外尚可有局灶性损害，表现为复视、失语、吞咽困难等。由于3 一 NPA 具有很强嗜神经性，故内脏功能一般不受损害。霉变甘蔗中毒后遗

9、症主要为锥体外系损害，可表现为手足徐动、扭转痉挛。本例后遗症主要为小脑病症及皮层损害，与报道不同。目前本病诊断尚无统一标准。可依据发病前有明确的食用霉变甘蔗病史，发病的临床表现，在排解脑炎、脑膜炎、脑外伤及其他食物或化学物质中毒的可能后，即可做出诊断。本病治疗，目前尚无特别的解毒药物。急性期可及早洗胃，予以脱水剂及能量合剂、大量维生素C 治疗。同时实行疼惜肝肾功能的措施及维持水电平衡。后遗症期康复治疗及功能熬炼。6. 治疗一旦发生中毒，由于霉变甘蔗中毒未有特效疗法，在觉察中毒后应尽快洗胃灌肠以排解毒物。把握脑水肿，促进脑功能恢复，改善血液循环，维持水及电解质平衡和防治继发感染等对症及支持治疗。7. 预防措施（1） 对甘蔗加强治理甘蔗必需于成熟后收割，收割后需防冻，防霉菌污染生殖。存期不行过长，定期对甘蔗进展感官检查，严禁出售已变质的霉变甘蔗。（2） 食品卫生监视机构、廿蔗经营者和宽阔消费者应会识别变质甘蔗。变质甘蔗外观无光洋，质软，结车勾疏松，外表可无霉点，瓤部比这场甘蔗略深。甘蔗色略深，呈浅棕色或褐色正常为乳白色，可嗅见霉味或酒糖味。样品切成薄片在显微镜下观看，正常的甘蔗细胞构造清楚， 无异物；变质甘蔗则细胞构造模糊，内有真筒茼丝浸染，旱卷发样。（3） 宣传变质廿蔗中毒的有关学问，使宽阔消赞者提高警觉，以削减或杜绝中青发中毒。