杭州市养老服务机构安全监管检查表.docx

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1、杭州市养老服务机构安全监管检查表（养老机构）机构名称消防验收 合格意见 （备案）养老机构设 立许可证最高楼层 数总建筑面积是否内设 医疗是否自建食 堂检查类别检查内容检查结果备注消防安全 隐患1.消防设施设备是否齐全口是口否2.是否开展每日防火巡查，夜间不少 于2次巡查是否3.消防报警是否灵敏可靠是口否4.消防控制室是否有持消防行业特 有工种职业资格证书人员值班是否5.消防水泵、防排风烟机是否完好备 用，且设置自动状态是否6.室内外消火栓、水泵接合器是否有 损坏、埋压、遮挡、圈占等情况是否7.疏散通道、安全出口和消防车通道 是否畅通是口否8.疏散指示标志、应急照明是否设置 合理，功能完好可用是

2、否9.三层以上建筑是否预留消防登高 点位置口是否10.是否使用夹芯材料等易燃可燃装 饰装修材料口是否11.门窗是否设置影响逃生和灭火救 援的障碍物口是否服务对象 人身安全 隐患1.负责人是否参加安全管理培训1,具 有养老服务专业知识口是口否2 .地面是否做防滑处理口是否3.是否建立视频监控系统，对机构公 共区域进行全方位监控口是口否4.是否进行适老化改造，实现无障碍 环境口是口否5.是否定期对走廊、功能活动区及设 施设备进行清洁和消毒，保持公共 服务区域整洁卫生、无异味口是口否6.是否定期对服务质量进行评估或 考核口是口否7.是否购买居家养老服务照料中心 综合责任保险口是口否其他安全 隐患机构

3、负责 人签字检查人员 签字检查日期：年月日*注：本表仅适用于检查居家养老服务照料中心、老年活动中心杭州市养老服务机构安全监管检查表（老年食堂）机构名称检查类别检查内容检查结果备注消防安全 隐患1.是否使用夹芯材料等易燃可燃装饰 装修材料口是否2.厨房、灶间油烟罩和烟道是否每季度 清洗口是否3 .厨房是否安装燃气报警装置是口否食品安全 隐患（无自建 食堂的可 合理缺项）1.是否具备食品经营许可（备案）口是口否2.是否建立阳光厨房口是口否3.工作人员是否经过体检，取得有效健 康合格证后上岗，是否每日晨检口是口否4.是否建立食品安全突发事件应急处 置方案等食品安全管理制度口是口否5.是否建立自查制度

4、，食品、食品添加 剂、食品相关产品采购索证索票、进 货查验和台账记录制度口是口否6.是否做到食堂布局合理，功能间齐 全，餐饮用具按时消毒、保洁口是口否7.食品贮存区是否采取防鼠、防虫、防 潮、通风等措施，存放的储物保持干 燥清洁，整齐有序口是口否8.食品留样是否标签化管理、留样48 小时，有专门的留样冰箱口是口否9.水产品、蔬菜、肉禽类是否做到分池 清洗，并进行色标管理口是口否10.是否做到生与熟、成品与半成品分 开制作、储存口是口否11.食品、原料是否分类、分架、隔墙 隔地存放，有明显标志口是口否服务对象 人身安全 隐患1.地面是否做防滑处理口是口否2.是否建立视频监控系统，对机构公共 区域

5、进行全方位监控口是口否3.是否进行适老化改造，实现无障碍环 境口是口否其他安全 隐患机构负责 人签字检查人员 签字检查日期：年月日*注：本表仅适用于检查老年食堂12.常闭式防火门是否处于关闭状态口是否13.防火卷帘下是否堆放物品口是否14.厨房、灶间油烟罩和烟道是否每季 度清洗口是否15 .厨房是否安装燃气报警装置口是否16.电动自行车、三轮车等是否集中充 电，并安装专门的自动断电装置口是否17.老人房间是否违规使用电热毯、电 磁炉、热得快等大功率电热器具口是口否18.是否有在起居室、疗养室内抽烟、 使用明火的情况口是口否19.员工、老人消防演练是否1年不少 于2次是否20.是否进行夜间疏散演

6、练口是口否21.员工“四个能力”是否掌握口是口否22.对无自理能力或者行动不便的服 务对象，是否有疏散预案口是口否23.收到报警后是否在1分钟内有人 员到现场确认，3分钟内形成扑救 初级火灾力量口是否24.是否开展多种形式的消防宣传教 育口是口否25.是否委托有资质的维保单位每月 出具维保记录，每年全面检测一次是口否26.是否安装管道天然气口是否27.是否使用智慧式用电安全隐患监 管服务系统口是口否食品安全1.是否具备食品经营许可（备案）口是口否2.是否建立阳光厨房口是否3.工作人员是否经过体检，取得有效 健康合格证后上岗，是否每日晨检口是口否4.是否建立食品安全突发事件应急 处置方案等食品安

7、全管理制度口是口否隐患（无自建 食堂的可 合理缺项）5.是否建立自查制度，食品、食品添 加剂、食品相关产品采购索证索 票、进货查验和台账记录制度口是口否6.是否做到食堂布局合理，功能间齐 全，餐饮用具按时消毒、保洁是口否7.食品贮存区是否采取防鼠、防虫、 防潮、通风等措施，存放的储物保 持干燥清洁，整齐有序口是否8.食品留样是否标签化管理、留样 48小时，有专门的留样冰箱是口否9.水产品、蔬菜、肉禽类是否做到分 池清洗，并进行色标管理是口否10 ,是否做到生与熟、成品与半成品分 开制作、储存是口否11.食品、原料是否分类、分架、隔墙 隔地存放，有明显标志是口否医药安全 隐患（不提供 医疗服务

8、的可合理缺项）1.在服务机构内开展服务的医生、护 士等是否依法持证上岗是否2.是否按照核准的诊疗科目开展诊 疗活动口是口否3.是否建立健全医疗质量安全管理 组织，制订医疗质量安全管理制度是口否4.是否制订医疗安全风险防范预案， 能及时处置医疗事件是否5.药品管理是否规范，不存在霉变、 过期、失效药品是否6.老人外配、自带药品是否登记口是口否7.集中保管药品是否按医嘱发放，并 进行登记口是口否服务对象1.负责人是否参加安全管理培训，具 有养老服务专业知识口是口否2 .服务对象入住前是否开展健康状 况和精神状况评估口是口否3.老年人刀（剪）具及其他易造成危是口否人身安全 隐患险物品是否集中保管4.

9、出门登记制度是否建立口是口否5 .地面是否做防滑处理口是口否6.老年人床头、使用的厕所是否安装 呼叫装置是口否7.是否建立视频监控系统，对机构公 共区域进行全方位监控是口否8.是否进行适老化改造，实现无障碍 环境口是口否9.是否定期对走廊、功能活动区及设 施设备进行清洁和消毒，保持公共 服务区域整洁卫生、无异味口是口否10.对服务对象是否开展心理疏导，并 跟踪管理口是口否11.是否与老年人签订规范的入住协 议口是口否12.是否建立入住老年人健康档案口是否13.是否购买养老机构床位综合责任 保险是否14.是否提供24小时当班、值班服务， 并做好记录和交接班口是口否15.是否定期对服务质量进行评估

10、或 考核口是否其他安全 隐患机构负责 人签字检查人员 签字检查日期：年月日*注：本表仅适用于检查公办（含公建民营）、民办养老机构杭州市养老服务机构安全监管检查表（农村五保供养服务中心）机构名称消防验收 合格意见 （备案）养老机构 设立许可 证最高楼层 数总建筑面 积是否内设 医疗是否自建 食堂检查类别检查内容检查结果备注消防安全 隐患L消防设施设备是否齐全口是口否2.是否开展每日防火巡查，夜间不少 于2次巡查口是口否3.消防报警是否灵敏可靠口是口否4.消防控制室是否有持消防行业特有 工种职业资格证书人员值班口是口否5.消防水泵是否完好备用，且设置自 动状态口是口否6.室内外消火栓、水泵接合器是

11、否有 损坏、埋压、遮挡、圈占等情况口是口否7.疏散通道、安全出口和消防车通道 是否畅通口是口否8.三层以上建筑是否预留消防登高点 位置口是口否9.是否使用夹芯材料等易燃可燃装饰 装修材料口是否10.厨房是否安装燃气报警装置是口否11.是否使用老式柴灶、土灶口是否12.电动自行车、三轮车等是否集中充 电，并安装专门的自动断电装置口是口否13.老人房间是否违规使用电热毯、电 磁炉、热得快等大功率电热器具口是口否14.是否有在起居室、疗养室内抽烟、 使用明火的情况口是口否15.员工、老人消防演练是否1年不少 于2次口是口否16.员工“四个能力”是否掌握口是口否食品安全 隐患（无自建 食堂的可 合理缺

12、项）L是否具备食品经营许可（备案）口是口否2.是否建立阳光厨房口是口否3.工作人员是否经过体检，取得有效 健康合格证后上岗，是否每日晨检口是口否4.是否建立食品安全突发事件应急处 置方案等食品安全管理制度口是口否5.食品贮存区是否采取防鼠、防虫、 防潮、通风等措施，存放的储物保 持干燥清洁，整齐有序口是口否6.食品留样是否标签化管理、留样48 小时，有专门的留样冰箱是否7.水产品、蔬菜、肉禽类是否做到分 池清洗，并进行色标管理口是口否8.原料来源渠道是否正规，索证索票 是否规范是否9.是否做到生与熟、成品与半成品分 开制作、储存口是否10.食品、原料是否分类、分架、隔墙 隔地存放，有明显标志口

13、是口否医药安全 隐患（不提供 医疗服务 的可合理 缺项）1.在服务机构内开展服务的医生、护 士等是否依法持证上岗口是口否2.是否按照核准的诊疗科目开展诊疗 活动口是否3.是否建立健全医疗质量安全管理组 织，制订医疗质量安全管理制度口是否4.是否制订医疗安全风险防范预案， 能及时处置医疗事件口是口否5.药品管理是否规范，不存在霉变、 过期、失效药品口是口否6.老人外配、自带药品是否登记是口否7.集中保管药品是否按医嘱发放，并 进行登记口是口否服务对象 人身安全 隐患1.负责人是否参加安全管理培训，具 有养老服务专业知识是否2.服务对象入住前是否开展健康状况 和精神状况评估口是口否3.老年人刀（剪

14、）具及其他易造成危 险物品是否集中保管口是口否4.出门登记制度是否建立口是否5.地面是否做防滑处理口是口否6.对服务对象是否开展心理疏导，并 跟踪管理是否7.是否与老年人签订规范的入住协议是口否8.是否购买养老机构床位综合责任保 险口是口否9.是否提供24小时当班、值班服务， 并做好记录和交接班口是口否其他安全 隐患机构负责 人签字检查人员 签字检查日期：年月日*注：本表仅适用于检查农村五保供养服务中心杭州市养老服务机构安全监管检查表（居家养老服务照料中心、老年活动中心）机构名称是否内设 医疗是否自建 食堂检查类别检查内容检查结果备注消防安全 隐患1.消防设施设备是否齐全口是口否2.是否开展每

15、日防火巡查口是否3.消防报警是否灵敏可靠口是否4.室内外消火栓、水泵接合器是否有 损坏、埋压、遮挡、圈占等情况口是口否5.疏散通道、安全出口和消防车通道 是否畅通口是口否6.疏散指示标志、应急照明是否设置 合理，功能完好可用口是口否7.是否使用夹芯材料等易燃可燃装 饰装修材料口是口否8 厨房、灶间油烟罩和烟道是否每季 度清洗口是口否9.厨房是否安装燃气报警装置口是否10.员工“四个能力”是否掌握口是口否11.对行动不便的服务对象，是否有 疏散预案口是口否12.收到报警后是否在1分钟内组织 人员到现场确认，3分钟内形成扑 救初级火灾力量口是口否13.是否开展多种形式的消防宣传教 育口是口否1.是

16、否具备食品经营许可（备案）口是 口否食品安全 隐患（无自建 食堂的可 合理缺项）2.工作人员是否经过体检，取得有效 健康合格证后上岗，是否每日晨检口是口否3.是否建立食品安全突发事件应急 处置方案等食品安全管理制度口是口否4.是否建立自查制度，食品、食品添 加剂、食品相关产品采购索证索 票、进货查验和台账记录制度口是口否5.是否做到食堂布局合理，功能间齐 全，餐饮用具按时消毒、保洁口是口否6.食品贮存区是否采取防鼠、防虫、 防潮、通风等措施，存放的储物保 持干燥清洁，整齐有序口是口否7.食品留样是否标签化管理、留样 48小时，有专门的留样冰箱口是口否8.水产品、蔬菜、肉禽类是否做到分 池清洗，

17、并进行色标管理口是口否9.是否做到生与熟、成品与半成品分 开制作、储存口是口否10.食品、原料是否分类、分架、隔 墙隔地存放，有明显标志口是口否医药安全 隐患（不提供 医疗服务 的可合理 缺项）1.在服务机构内开展服务的医生、护 士等是否依法持证上岗口是口否2.是否按照核准的诊疗科目开展诊 疗活动口是口否3.是否建立健全医疗质量安全管理 组织，是否制订医疗质量安全管理 制度，并定期检查口是口否4.是否制订医疗安全风险防范预案， 能及时处置医疗事件口是口否5.药品管理是否规范，不存在霉变、 过期、失效药品口是口否6.老人外配、自带药品是否登记口是口否7.集中保管药品是否按医嘱发放，并 进行登记口是口否