浙江省严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书.docx

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1、浙江省严重精神障碍患者管理治疗网络知情同意书患者姓名：身份证号性别：出生年月：年 月 日现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街 道（乡、镇）社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人身份证号 联系电话：知情同意书签字人现住址：省本人（代表患者）同意下列事项：为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍管理治疗网 络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信 息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方

2、案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以严重精 神障碍患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生 服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务 中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。（D 患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍的治疗、 康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得 了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加社

3、区网络管理（ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字时间:签字人（签名）:乐清市贫困精神残疾患者门诊服药救助申请审批表由者 信 息姓幺性别1寸照片残疾人证号婚姻身份证号码家庭住址户籍所在地联系电话申请全额保障 定点医院监 护 人 信 息姓名性别身份证号码与患者关系家庭住址联系电话疾级 残等精神残疾等级：。一级。二级。三级。四级贫困 类别口特困供养人员口困难家庭救助对象口城乡居民最低生活保障对象口困难职工家庭特困对象口重度残疾人生活补助对象口低保边缘户对象乡镇（街 道）卫生 院（社区 卫生服务 中心）意 见审批人员签字：

4、（单位盖章）年 月 日乡镇 （街道） 意见审批人员签字：（单位盖章）年 月 日市残联 审核意 见审批人员签字：（单位盖章）年 月 日注：由患者（监护人）持以下材料到户籍所在地乡、镇（街道）的卫生院（社区卫生服务中心）进行书面申请及初审： （1）患者本人户口簿、身份证和第二代残疾人证及监护人身份证；（2）贫困证明（特困供养证、低保证、重度残疾 人生活补助证、困难家庭救助证、低保边缘户证明、困难职工家庭特困证）；（3）县级或县市级以上具有精神障碍诊 疗资质的医疗机构近一年内出具的精神障碍诊断证明；（4） 一寸近期免冠彩色照片3张；（5）患者（监护人）填写 纳入社区重性精神疾病治疗管理服务的知情同意书；（6）申请审批表。此表一式三份，市残联、乡镇（街道）卫 生院（社区卫生服务中心）、患者（监护人）各留一份，其他单位审批后做好患者姓名、身份证号、地址、诊断名 称、联系电话、监护人以及监护人联系电话等登记工作。