新余市医疗机构麻醉药品和精神药品使用与管理专项考核自查023年度.docx

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1、新余市医疗机构麻醉药品和精神药品使用与管理专项考核自查表（2023年度）医疗机构名称（盖章）：医院类别：综合专科口医院等级：三级二级未定级口隶属：省市县口负责人：填报日期：年 月日自评得分：分序号考核项目与要求分值考核方法及扣分标准自评得分一、管理机构和人员（30分）（一）组织建设1医疗机构在药事管理与药物治疗学委员会（或学 组）下设立由负责人负责，医疗管理、药学、护理、保 卫、信息等部门参加的麻精药品管理组，职责明确。3有正式文件（人员组成符合、工作职责齐全）得3分；无正式文 件，不得分；有组织但职责不明确扣2分；人员组成不合理扣 2分。21. 1.2落实医疗机构主要负责人履行本机构麻精药品

2、管 理第一责任人的职责。1符合要求得1分；不符合要求不得分。31.1.3对于麻醉科、手术室等麻精药品使用量大、使用 管理环节较多的科室，成立以科室负责人为第一责任人 的专门工作小组，强化麻精药品日常管理。1符合要求得1分；不符合要求不得分。41. 1.4指定专职人员承担本机构麻精药品日常管理工 作。1符合要求得1分；不符合要求不得分。51. 1.5医疗机构要把麻精药品管理列入本单位年度目标 责任制考核，建立麻精药品使用专项检查制度，管理组 至少每半年开展一次专项自查工作，及时发现问题并整 改落实，持续改进麻精药品管理工作并有记录。2符合要求得2分：不符合要求不得分。（二）制度建设61.2. 1

3、按照法律法规、规章制定适合本单位的麻精药品 使用与管理各环节的管理制度（包括采购、脸收、贮存、 保管、发放、调剂、使用、督查、报残损、销毁、丢失10制度完整、符合要求得10分；缺一项制度，扣0.6分。及被盗案件报告、值班、巡查等）。7建立麻精药品使用与管理的应急预案并演练。2符合要求得2分，无应急预案扣1分；未演练扣1分。8制定各岗位人员职责（包括：采购、保管、药房专 职管理人员、临床科室专职管理人员）。3有各类人员岗位职责，得3分；缺一个，扣0.6分。（三）人员管理91.3. 1医疗机构每年应至少组织一次麻精药品相关法律 法规、合理用药知识培训、考核工作，有记录。2符合要求得2分：不符合要求

4、不得分。101.3. 2执业医师、药师和相关管理人员须经培训、考核 合格后，授予麻精药品相对应的处方权、调配权、管理 权并有资格准入正式文件。2培训考核对象、内容、方式、课时符合“赣卫医字202118 号”要求并有资格准入正式文件得2分；培训考核不符合前述 要求或无资格准入文件，不得分。11医疗机构应当配备工作责任心强、业务熟悉的相 关专业技术人员负责麻精药品的采购、验收、贮存、保 管、发放、调剂和使用管理工作，人员应当保持相对稳 定。1符合要求得1分；不符合要求不得分。12医疗机构各环节麻和精药品专职管理人员信息须 向本单位麻精药品管理组织备案。人员调整时须在部门 负责人监督下进行清点交接、

5、记录并报备案。1符合要求得1分；不符合要求不得分。131.3. 6麻精药品采购与保管必须分别由专人负责。1符合要求得1分；不符合要求不得分。二、环节管理（50分）（一）药品采购管理132. 1. 1医疗机构需要使用麻醉、精一药品，应当取得麻 醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡（以下简称印 鉴卡），并凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市范围 内的定点批发企业购买麻醉、精一药品。已施行麻醉药 品电子印鉴卡管理系统的医疗机构，应按照程序在医疗 机构印鉴卡平台进行采购与确认工作。3（1）有印鉴卡且配送企业资质符合要求，得3分；不符合 要求，不得分。（2）无印鉴卡（含电子印鉴卡），本大项（50分）不得分。142

6、. 1.2购用印鉴卡的项目有变更时，应及时到所在 设区市卫生行政部门办理变更手续。已施行麻醉药品电 子印鉴卡管理系统的医疗机构，应按照程序在医疗机构 印鉴卡平台完成变更工作。1符合要求得1分；不符合要求不得分。152. 1.3批准核发的纸质印鉴卡由药库专人、专柜加 锁保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉、精一药品 库（柜）。1符合要求得1分；符合要求不得分。（二）药品验收管理162. 2. 1麻精药品入库实行双人验收。麻醉、精一药品入 库验收必须货到即验，至少双人开箱脸收，清点验收到 最小零售包装，脸收记录双人签字。入库脸收应当采用 专簿记录（纸质文档或电子文档）。4（1）专簿记录符合要求，得

7、4分：记录内容缺一项，扣0.3分。（2）无记录，“二、（二）” （6分）不得分。注：专簿记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用 签字。172. 2. 2入库险收记录必须保存至超过药品有效期1年， 但不得少于3年。1符合要求得1分；不符合要求不得分。182. 2. 3在验收中发现缺少、缺损等异常情况应双人清点 登记，报药学部门并经本机构负责人批准、加盖机构公 章后向配送企业查询、处理，并有相关记录。1符合要求得1分；不符合要求不得分。（三）药品保管管理192.3. 1药库、药房和相关临床科室（病区）对进出专库 （柜）的麻醉

8、、精一药品建立专用账册，进出逐笔记录， 做到账、物、批号相符。4（1）专用账册符合要求，得4分：记录内容缺一项，扣0.3分。（2）无记录，“二、（三）”（16分）不得分。注：专用账册记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和 领用签字（纸质文档或电子文档）。20专用账册的保存期限应当自药品有效期满之日起1符合要求得1分；不符合要求不得分。不少于5年。21药库与各药房，各药房与临床科室（病区）麻醉、 精一药品实行“三级基数”管理和申报、审批制。3符合要求得3分；不符合要求不得分。22门诊、急诊、住院等药房和临床科室（病区）可根 据

9、临床使用和管理的需要，设置麻醉、精一药品周转库 （柜），用以存放所备基数药品，库存不得超过本机构规 定的数量。2符合要求得2分；不符合要求不得分。23门诊、急诊、住院等药房发药窗口的麻醉、精一 药品基数不得超过本部门规定的数量。2符合要求得2分；不符合要求，不得分。24周转库（柜）内的麻醉、精一药品应当按日结算， 做到日结日清。3符合要求得3分；不符合要求不得分。252. 3. 6麻醉、精一药品采购、脸收、保管、调剂、使用 等环节实行批号管理。3符合要求得3分：1个环节未实行批号管理，扣0.5分。（四）药品调剂与使用管理26药学人员应严格按照处方管理办法调剂处方 （包括门诊处方和病区医嘱单）。

10、1符合要求得1分；不符合要求不得分。27门诊药房应设置麻醉、精一药品发药窗口，并有 明显标识，专人调配。2符合要求得2分；无专用窗口或无专人调配不得分。28药学人员应严格按照医疗机构处方审核规范， 处方（包括门诊处方和病区医嘱单）均应当经审核通过 后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方 不得收费和调配。2符合要求得2分；不符合要求不得分。29药师应当对麻醉、精一药品处方，按年月日逐日 编制顺序号。处方合格率100%。1符合要求得1分；不符合要求不得分。30对麻醉、精一药品处方进行专册登记。3符合要求得3分；缺一项记录扣0.3分。注：专册登记内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身

11、份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人（纸质版或电子版）31门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者 需长期使用麻精药品的，首诊医师应当亲自诊查患者， 按有关规定为患者建立本机构疼痛诊疗专用病历，并签 署知情同意书。2符合要求得2分；不符合要求不得分。32药房各项记录（进出库专用账册、入库单、专册 登记、交接班记录、基数表、空安祇、废贴回收登记、 不合格药品登记、麻醉药品和精神药品销毁登记、回收 登记、空安飙、废贴销毁登记等）齐全。4符合要求得4分；缺一项记录扣0.3分。33临床科室（病区）应做好麻醉、精一药品使用中各 项记录（包括

12、专册登记、交接班记录、基数表、空安祇、 废贴回收登记、领用、补充记录等）。3符合要求得3分；缺一项记录扣0.6分。34医疗机构要组织对麻精药品处方和住院医嘱进行 专项点评，并根据点评结果及时有效干预，并有记录。1符合要求得1分；不符合要求不得分。35药学部门要对本机构麻精药品使用情况进行监 测，对于使用量异常增高的，要立即报告本机构的麻精 药品管理机构，分析原因并提出管理建议。2符合要求得2分；不符合要求不得分。注：“使用量异常增高”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况或环比增长210%三、安全管理（20分）363.1重点部门，要严格执行全程双人操作制度

13、，麻醉医 师不得单人操作麻精药品，麻精药品的处方开具、使用 和管理不得由同一人实施。麻醉医师原则上不参与麻精 药品管理工作。2符合要求得2分；不符合要求不得分。373.2麻精药品应贮存于专库或专柜内，药库、药房、临 床科室（病区）的麻醉、精一药品须贮存于保险柜内，有 防盗设施。药库和非24h值班的药房，其专库或专柜须2符合要求得2分；不符合要求不得分。配备安全监控及自动报警设施；专库和专柜实行双人双 锁管理。383.3药库、药房和临床科室（病区）的麻醉、精一药品各 环节（药品采购、保管、药房与临床科室专管人员、窗 口与值班人员等）管理应班班交接，并有记录。2符合要求得2分；不符合要求不得分。3

14、93.4患者使用麻醉、精一药品注射剂或者贴剂的，药房 再次调配时，应当要求患者将原批号的空安祇或者用过 的贴剂交回，并做记录。2符合要求得2分；不符合要求不得分。403.5临床科室（病区）调配使用麻醉、精一药品注射剂后 应收回空安疏，核对批号和数量，并有记录。2符合要求得2分；不符合要求不得分。413.6临床科室（病区）应将剩余的和不合格的麻醉、精一 药品无偿交回相应药房，并附书面报告；药房专管人员 当面核对、检查、险收，并有相应记录。合格药品交回 药库，药库按入库处理（进行再次脸收），并做记录，不 合格药品按有关规定统一销毁。2符合要求得2分；不符合要求不得分。423.7收回的麻醉、精一药品

15、注射剂空安祇、废贴应由专 人负责计数、监督销毁，并做记录。2符合要求得2分；不符合要求不得分。433.8患者不再使用麻醉、精一药品时，医疗机构应当要 求患者将剩余的麻醉、精一药品无偿交回医疗机构，由 医疗机构按不合格药品统一管理。2符合要求得2分；不符合要求不得分。443. 9药学部门按有关规定每月对本机构麻精药品的管理 进行检查：节假日、夜班期间，保卫部门应加强麻醉、 精一药品安全管理的巡查工作，检查与巡查应有记录。2符合要求得2分：不符合要求不得分。453.10调剂过的处方由药学部门负责集中封存保管（麻 醉、精一药品处方由药库统一保管）。精二类药品处方 保存期限为2年，麻醉、精一药品处方保存期限为3年。2符合要求得2分；不符合要求不得分。加 分1.采用麻精药品智能存储柜、电子药柜等智能化设备储 存麻精药品的。+1分2.药师纳入病房、手术室等重点部门的麻精药品管理团 队中，开展麻精药品处方医嘱审核、处方点评，参与麻 精药品管理、使用环节的核对和双人双签工作的。+2分