减缓CKD患者肾功能下降的6个方法.docx

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1、减缓CKD患者肾功能下降的6个方法，值得收藏！2021-06-15关键词：慢性肾脏病SGLT-2i GLP-IRa全球约有6.97亿人罹患慢性肾脏病（CKD ）。慢性肾脏病的主要不良 结局包括肾衰竭、心血管疾病加重、残疾和死亡。延缓肾功能下降对 CKD患者管理至关重要。针对不同的病因，需要给予特定的治疗，如 免疫抑制治疗。然而，一些策略适用于大多数患者，例如控制高血压 和高血糖、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS ）、纠正代谢性 酸中毒、改变生活方式和避免肾毒素等。两类新的药物，钠/葡萄糖协 同转运蛋白2 （ SGLT2 ）抑制剂和胰高血糖素样肽1 （ GLP-1）受体激 动剂，也改善

2、了糖尿病和/或蛋白尿患者的肾脏结局。一、控制血压与血糖传统认为，高血压和高血糖是CKD的风险因素，也是加剧CKD患者 肾功能下降的重要原因。因此，若要减缓CKD患者的肾功能下降，必 须控制患者的血压与血糖。目前，国内外各大指南对血压、血糖控制 以及RAAS抑制剂使用的相关要求如下表所示（表1）。我国指南也强调必须避免肾毒性药物与物质的摄入。结语确定肾脏疾病的原因是重要的第一步，可能需要特定的治疗。适用于 绝大多数CKD患者的有效方法包括优化血压管理和阻断RAAS系统， 特别是在存在白蛋白尿的情况下。最近的研究表明，SGLT2抑制剂是 糖尿病和/或蛋白尿患者的有效治疗药物。对于2型糖尿病患者，血

3、糖 控制对于预防微血管并发症很重要，GLP-1受体激动剂可能有助于降 低蛋白尿水平。其他策略包括纠正代酸、保持理想体重、低钠及控制 动物蛋白摄入、避免潜在的肾毒性药物。目前国外指南比较关注SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂在临床中 的应用，我国指南尚未进行相关的更新。参考文献：1 . Teresa K. Chen, Christopher J. Sperati, Sumeska Thavaraja h , et al. Reducing Kidney Function Decline in Patients With CKD: Core Curriculum 2021. Am J Kid

4、ney Dis. 2021 Jun; 77 (6): 969-983.2 .上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组.慢性肾脏 病筛查、诊断及防治指南.中国实用内科杂志.2017, 31(1): 27-34.表1各大指南对CKD患者的血压、血糖的控制要求指南名称血压目标RAAS抑制剂血糖管理饮食管理若 UACRV30mg/g, 血压目标W 140/90mmHg；HbAlc的目标为7. 0%；钠摄入量V2g/d；KDIGO 2012若 UACR，30mg/g, 血压目标W 130/80mmHgUACRS30-300mg/g 的糖尿病患者以及 UACR2300mg/g 的 CKD患者需使用

5、 ACEI或ARB若有低血糖风险， HbAlc避免V7. 0%；有合并症、 预期寿命有限或有 低血糖风险的人群 目标HbAlc 7. 0%若CKD有进展风险 蛋白质摄入量V 1.3g/kg/d；若eGFRV30 mL/min/1. 73 m2, 蛋白质摄入量应V 0.8g/kg/doAHA/ACC 2017130/80mmHg对高血压、eGFR 30mg/d,血压W 130/80mmHg有蛋白尿的CKD患 者，首选ACEi或 ARB,严重高血压 患者选择2种或2种 以上的抗高血压药 物联合治疗。糖尿病患病时间短 、预期寿命长、无 心血管并发症并能 很好耐受的患者， HbAlc7. 0%备注:1

6、.CKD为慢性肾脏病、UACR为尿白蛋白肌酎比值、HbAlc为糖化血红蛋白、 eGFR为估算肾小球滤过率、ACEi为血管紧张素转化酶抑制剂、ARB为血管紧张 素II受体拮抗剂、CCB为钙离子拮抗剂、ERBP为欧洲肾脏最佳实践、ACC为美 国心脏病学会、AHA为美国心脏协会另外，近期发表的SPRINT试验对比了目标收缩压 120mmHg和 140mmHg两种降压策略的有效性，发现强化血压控制组的全因死亡 率较低（HR=0.73, 95% CI, 0.60-0.90 ），心梗、ACS、卒中、心衰和心血管死亡风险下降。基线时诊断为CKD的患者中，上述获益仍 然存在。值得注意的是，对基线时确诊为CKD

7、的患者（n=2646 ）而 言，强化血压管理并未改善其肾脏结局（eGFR下降之50%、肾衰竭或 肾脏替代疗法）。综上，强化血压管理可降低CKD患者的全因死亡率，但对于减缓CK D进程可能无太大助益。止矽卜，CKD分期为G3bA 3且尿蛋白肌酎比 （UACR ）为3000mg/g的患者更能够从较低的血压目标中获益。A1 型蛋白尿、严重双侧肾动脉狭窄或反复跌倒的患者则不太可能从较低 目标的血压管理中获益，或者可能有较高的并发症风险。多数大型随机对照试验表明，强化血糖控制可减少糖尿病患者的蛋白 尿，延缓肾功能下降。将HbAlc控制在 7%是有助于减缓CKD进展 的最佳选择。但是对于CKD G4-G5

8、以及有特殊合并症的患者，严格 控制血糖的获益不明确，且低血糖风险增加。具体可见下表（表 2）06.5% 300mg/g的成人接受ACEi或ARB治疗;若糖尿病患者 的UACR 30mg/g ,也应该考虑使用ACEi或ARB。使用ACEi或ARB治疗需注意以下两点：(1)目前文献不支持糖尿病肾病患者使用ACEi和ARB进行双重阻断 治疗。(2 )减少钠摄入量可能会增强RAAS抑制剂的肾脏保护作用。这一结 论得到了大型Meta分析的支持。此外，对于ACEi或ARB治疗不耐受的患者，可以考虑盐皮质激素受 体拮抗剂(MRA )。一项包含31试验的Meta分析表明,相较于安 慰剂或阳性对照药物，螺内酯、

9、依普利酮和Finerenone等MRA可安 全且有效地减少患者的蛋白尿。同时，与ACEi或ARB组相比，MRA 组的蛋白尿变化没有明显差异，但需注意高钾血症风险。我国指南也认为,RAAS抑制剂非常适用于尿白蛋白30-300mg/d的 糖尿病患者，以及尿白蛋白300mg/d的患者。值得注意的是，指南 并不推荐联合应用ACEi和ARB来延缓CKD患者的肾功能下降。此外，在应用RAAS抑制剂时需注意：避免用于肾动脉狭窄患者；GFR45 ml/min/1.73疔的患者宜从小剂量开始；初始应用或加量时，应在1-2周监测GFR和血钾浓度，若血肌酎较基线值上升幅度30% ,可继续使用；若超过基线水平30%

10、,应及时减量或停药并寻 找原因；GFR 300 mg/g的患者，相较于每天使用胰岛素，使用度拉糖肽（每周使用0.7 5mg或1.5mg ）者eGFR下降较慢。此外，UACR减少与度拉糖肽呈 剂量依赖关系。ELIXA、LEADER. SUSTAINS EXSCEL 和 REWIN D的荟萃分析显示，GLP-1受体激动剂与复合肾脏结局风险降低17% 相关。GLP-1受体激动剂最常见的副作用是恶心，通常在持续治疗4-8周后 缓解。腹泻、低血糖（特别是与胰岛素治疗联合使用时）、心动过速、胆 囊疾病、胰腺炎和视网膜病变也可能发生。FDA指出GLP-1受体激动 剂不应用于胰腺癌和甲状腺癌患者。荟萃分析显示

11、，SGLT2抑制剂似乎在减缓肾脏病进展方面更有效，应 先于GLP-1受体激动剂之前使用(图1)。图1使用SGLT-2抑制剂和GLP-IRa的临床决策示意图图解：l.GLP-IRa是GLP-1受体阻滞剂；2.eGFR为估算肾小球滤过率，单位为ml/min/1.73rrr； 3.UACR为尿蛋白肌酎比；4.代谢危 险因素包括了不受控制的糖尿病、肥胖或体重增加。五、限制蛋白质摄入，预防慢性代谢性酸中毒代谢性酸中毒是CKD的常见并发症，其原因是肾脏的排酸能力受损。 膳食组成也会影响酸碱平衡，动物来源的蛋白质偏酸性，而水果和蔬 菜偏碱性。因此，大部分CKD患者需要减少饮食中的动物蛋白摄入 量；增加水果和

12、蔬菜的摄入量；口服碱盐，如碳酸氢钠。值得注意的 是，代谢性酸中毒是肾移植、透析、肾脏死亡、CKD骨病(CKD-MB D )和骨骼肌减少的危险因素。有系统评价表明，口服碱盐和膳食干预均可减缓eGFR的下降；Meta 分析结果显示，与对照组相比，口服碱盐组和饮食干预组每年缓解eG FR下降的能力 3ml/min/1.73 m2o但是，这些试验大部分随访时间 未超过1年。尽管临床试验证据较少，KDIGO指南也建议需限制蛋白质摄入。对C KDG 3期的患者或有风险人群，摄入蛋白质量不超过13g/kg/d ;对 于G4-G5期患者则不超过0.8g/kg/d。碳酸氢盐浓度 22mmol/L的 CKD患者需口服补碱。除此以外，在我国指南建议，尿酸高的CKD患者应采用低噫岭饮食策 略，并适当碱化尿液。六、避免肾毒素肾毒素可加重CKD患者的eGFR下降趋势，还可引起急性肾损伤。临 床中对CKD患者应避免使用或者慎用具有肾毒性的药物以及相关物 质，包括但不限于部分化疗药物（如钳类药物、吉西他滨等）和抗菌 药物（如氨基糖苗类药物、粘菌素、两性霉素B等）。如若必须使 用，则需调整剂量，并监测肾功能。其他潜在的肾毒性药物包括质子 泵抑制剂、非苗体类抗炎药、碘造影剂和一些草药等。