意外伤害赔偿协议书范本(标准版).docx
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本资料为word版可修改、可编辑 意外伤害赔偿协议书范本标准版合同协议书甲 方:*公司或个人 乙 方:*公司或个人 签订日期: *年*月*日 签订地点:*省*市*地 意外伤害赔偿协议书范本 甲方:_,性别:_,汉族,_年_月出生,现住_,身份证号码为:_,联系电话:_。 乙方:_,性别:_,汉族,_年_月出生,现住_,身份证号码为:_,联系电话:_。 _年_月_日晚上,甲、乙双方在_吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议: 一、乙方一次性支付医疗费人民币_元(大写:_元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。 二、甲方今后左腿出现任何问题均与无关。 三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。 四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。 甲方:_乙方:_ 调解单位:_ 调解单位(盖章) _年_月_日立 第3页,共3页
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