№娄底市医疗救助申请审批表非核实类.docx

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1、娄底市医疗救助申请审批表（非核实类）申请人姓名性别身份证号相片救助对象 类别一类救助对象口二类救助对象口户籍所在地医保参保地一卡通账号联系电话入住医院 及等级诊断病种申请人签名年 月曰乡镇（街 道）审核意 见年 月 日接收申请资料。经核实，该对象为第 类医疗救助对象（是口否 口困难退役军人）。经办人签字：复核人签字：年 月曰年 月曰（单位盖章）医疗保障部 门审批意见批准口不予批准口年 月 日接收申请资料。经审核，该 救助对象政策范围内自付 元，医疗 救助金额 元，本年度第次医疗救 助。理由：口到非医保协议医药机构就医口无正当理由未经转诊到市域外就医口保健、整形美容等发生的医疗费用口交通、医疗事

2、故等依法应由第三方承担 支付责任的医疗费用口政策范围内个人负担住院医疗费用没 有达到医疗救助起付线口其他经办人签字：审批单位（章）及复核人签字：年 月曰年 月曰（单位盖章）注：一类救助对象为特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类救助对象为最低生活保障对象、重度残 疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象。娄底市医疗救助申请审批表（核实类）姓名性别身份证号人员类别困难职工三类救助对象再救助对象户籍所在地医保参保地银行卡 账号联系电话入住医院 及等级诊断病种入院时间出院时间共同生活的家庭成员（以下简称，家庭成员，”）基本情况姓名与申请人关系年龄是否正在领取 职工养老金就业单位

3、/就读情况备注非共同生活的法定（赡养、抚养、扶养）义务人 （包含父母、夫妻、子女等，需逐一如实列明）姓名与申请人关系身份证号码是否 在校是否 失业是否无劳 动能力是否低保 困难人员备注家庭家庭成员共有人，家庭成员可支配总收入元O具体收入如下：年可 支配 收入 申报房产、 商事登 记和汽 车拥有 情况股权投资：共投资家企业：1.企业名称注册资金 万元，个人或家庭实际出资占企业股权比例%,上年末投资企业净资产 万元。2.企业名称注册资金 万元，个人或家庭实际出资占企业股权比例%,上年末投资企业净资产 万元。家庭成员名下是否存在商事登记信息：口有口无;万元,万元,家庭成员财产申报姓名银行 名称共有存

4、 折/卡本 数/张数卡号（存折账 号）后四位号 码活期账户 余额 （元）定期账户余额 （元）汽车登记情况：共有台；购买时间：，购买金额 元。存款情况申请时点对应家庭成员在微信及支付宝的余额及理财现有资产金额情况:微信及支付宝家庭成员财产申报申请时点对应家庭成员已购买且仍生效的储蓄型保险情况: 储蓄型保险有价证券、基金情况是否拥有有价证券：口有口无；拥有的，现有资产金额是否拥有基金：有口无；拥有的，现有资产金额 元。兀;1 .每月收入：工资 元；养老金 元；临（散）工 元；赡养（抚养）费、扶养费 元；房屋出租 元；其他月收入项目：，收入 元；2 .股票或股份分红的年收入元；3 .其他一次性收入元

5、（备注：）。家庭成员在市内及异地城市共有房产：套（栋）；房产现使用情况（如没有的可不勾选）：口自住口非自住（如出租等）； 家庭成员名下除了上述房产外，是否还有其他不动产：口有口无；家庭成员是否存在与其兄弟姐妹等其他人员共有房产的情况: 口有口无；本人郑重承诺：1 .本人已阅读并完全了解本次所申请的医疗救助以及居民家庭经济状况核对等 相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人 的家庭经济状况。2 .本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和 漏报情况。3 .本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填 写的内容，并

6、同意其所填内容。本人承诺申明4 .本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。5 .本人同意相关部门张贴公示的内容中包含本人的基本信息、家庭收入和家庭 财产等。本人在此授权如下：本人授权医疗救助部门、乡镇人民政府及其派出的工作人员在本人中请医疗救助 和享受医疗救助待遇期间的全部收入、财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况 信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构。本授权自本人签名之日起生效。承诺和授权人本人签字:年 月日民政部门 家庭经济 状况信息 核对意见经办人签字：复核人签字：年 月曰年 月曰（单位盖章）乡镇 （街道） 审核意见年 月日接收申请资料。通过对其家庭进行经济状况核对、公示，该对

7、象符合第 类救助对象条件（是口否口退役军人）。经办人签字：复核人签字：年 月曰年 月曰（单位盖章）口批准口不批准医疗保障部门审核意见年 月 日接收申请资料。经 审核，该救助对象政策范围内自付 元，医疗救助金额 元，本年度 第 次救助。理由：个人年度医保政策范围内自负医疗费用未 达到家庭年可支配总收入的50%以上口除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财 产足以支付医疗费用自负部分口到非医保协议医药机构就医口无正当理由未经转诊到市域外就医口保健、整形美容等发生的医疗费用交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付 责任的医疗费用口政策范围内个人负担住院医疗费用没有超 过医疗救助起付线经办人签名:复核人签字:年 月日年 月日（单位盖章）