矿山地质环境保护与土地复垦“双随机、一公开”监督检查实地核查记录表（参考样式）.docx

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1、附件2矿山地质环境保护与土地复垦“双随机、一公开”监督检查实地核查记录表(参考样式)检查日期： 年 月 日采矿权人采矿许可证证号采矿权有效期矿山名称矿山所在地矿区面积(km2)开采方式开采矿种矿山总服务年限剩余服务年限应治理面积 (km2)实际治理面积 (km2)一、矿山地质环 境保护与土地复 垦方案编报与备 案情况1.是否按规定编制矿山地质环境保护与土地复垦方案是口否口2.方案是否已通过具有相应权限的自然资源主管部门审查 是口否口3.方案是否在适用期内是口否口4.方案是否按要求报矿山所在地县级自然资源主管部门备案是口否口二、矿山地质环 境治理恢复基金 制度落实情况1.是否按规定设立基金账户是

2、口否口2.是否按规定足额计提基金是口否口(累计应计提XX. XX万元，累计已计提XX. XX万元)3.基金是否用于矿山地质环境治理恢复与土地复垦是口否口(累计支出XX. XX万元)三、矿山地质环 境保护与土地复 垦方案实施与验 收情况1.是否按照矿山地质环境保护与土地复垦方案开展复垦修复工作是口否口2.是否完成年度或阶段性目标任务并执行了年度报告制度是口否口3.关闭矿山是否完成复垦修复并通过验收是口否口不属于此情形口4.依法依规应当缴纳土地复垦费的，是否及时足额缴纳土地复垦费是口否口不属于此情形口（应缴XX. XX万元，实缴XX. XX万元）存在问题及处理建议：检查组成员（签字）：检查组组长（

3、签字）：日期：年 月 日以上情况属实，承诺按要求整改。采矿权人（签字）：日期：年 月.日经复核，被检查对象存在问题。根据有关法律法规规章规定，提出以下处理意见：。省（市或县）级自然资源主管部门（签章）：日期：年 月 日填表说明：1 .采矿权人/采矿许可证证号/采矿权有效期/矿山名称/矿区面积/开采方式 /开采矿种：按照采矿许可证证载内容填写。对于采矿许可证过期未注销的，按 照过期未注销的采矿许可证证载内容填写。2 .矿山所在地：XX市XX县。3 .应治理面积：填写经审查通过的矿山地质环境保护与土地复垦方案确定的 治理面积。4 .实际治理面积：填写截至实地核查当日已完成复垦修复并通过验收的面 积。5 .省（市或县）级自然资源主管部门（签章）：由派出实地检查人员的自然 资源主管部门签章。