健康康管理师（三级）考试章节要点重点-高血压.docx

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1、实习、高血压健康管理一种，以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是全球人类最常见的慢性病，是冠心病、脑血管病、 慢性肾脏疾病发生和死亡的最主要的危险因素一高血压的诊断(-)诊断标准临床高血压诊断标准为：经非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg。临床上通常采用间 接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。白大衣高血压是指患者到医疗机构测量血压高于140/90mmHg,但动态血压24小时平均值13()/80mmHg或家庭自测血压值 vl 35/85mmHgo隐性高血压是指患者到医疗机构测量血压v140/90mmHg,但动态血压24小时平均值高于130/80mmHg或

2、家庭自测血 压值高于135/85mmHg须注意情绪激动、体力活动时会引起一时性的血压升高，被测者手臂过粗，周径35cm以及明显动脉粥样硬化者气袖 法测得的血压可高于实际血压。(二)血压测量标准方法诊室血压(140/90)、自测血压(135,85)、动态血压(130/80)。1 .诊室血压测量方法高血压诊断一般以诊室血压为准。目前诊室血压测量主要用水银血压计，其测量方法如下。选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准及中国高血压联盟(CHL)认证的电子血压计进行测量。一般不提倡 使用腕式或手指式电子血压计。被测量者测量前3060分钟内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的

3、药物；精神放 松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。测量时不要说话，安静。被测量者应坐于有靠背的坐椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。如果怀疑有外周血管疾病，首次 就诊时需要测量左、右上臂的血压，以后通常测较高读数一侧的上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年 人、糖尿病患者及常出现直立性低血者，应测立位血压。立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量。不 论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平。袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂的2/3。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm, 能插入12根手指。用水银柱式血压计时将听诊器胸件置于肘窝肽动脉搏动明显处

4、。测量时快速充气，气囊内压力应达到槎动脉搏动消失并再升高30mmHg(4.()kPa),然后以恒定速率(2-6mmHg/s)缓慢 放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零。在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第I时相(第I音)和第V时相(消失音)。收缩压读数取柯氏音第I 音，舒张压读数取柯氏音第V音。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏 音不消失者，以柯氏音第IV音(变音)作为舒张压读数。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数；电子血压计以显示血压数据为准。应间隔12分钟重复测量，取两次读数平均值记录。如果收缩

5、压或舒张压的两次读数相差5mmHg以上应再次测 量，以3次读数平均值作为测量结果。2 .自测血压帮助排除白大衣性高血压，检出隐性高血压，增强患者诊治的主动参与性、改善患者治疗依从性等对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。对新诊断的高血压，建议家庭自测血压连续7天，每天早晚各1次，每次测量3遍；去掉第1天血压值，仅计算后 6天血压值，根据后6天血压平均值，为治疗决定提供参考。血压稳定后，建议每周固定一天自测血压，于早上起床后1小时，服降压药前测量坐位血压。3 .动态血压用于一般高血压监测；白大衣高血压识别；难治性高血压的鉴别；评价长时血压变异；辅助降压疗效评价；预测

6、心血 管风险及预后（1）使用经BHS、AAMI和ESH方案验证的动态血压检测仪，并每年至少1次与水银血压计进行读数校准，采用Y 型管与袖带连通，两者读数血压平均值应小于5 mmHgo（2）测压间隔时间可选择15分钟、20分钟或30分钟。通常夜间时间间隔可适当延长至30分钟。血压读数应达到应 测次数的80%以上，最好每个小时有至少一个血压读数。（3）目前动态血压监测的常用指标是24小时、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均收缩压与舒张压水平、夜间 血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度（晨峰）。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主

7、要依 据：24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值135/85mmHg,夜间平均值vl25/75mmHg。夜间血压下降百分率：（白天平均值-夜间平均值）/白天平均值。1020%:杓型；小于10%:非杓型二、量）血压的危险因素L高钠、低钾膳食：平均每天增加2g,收缩压和舒张压分别增加2.0和1. 2 mmHg；我国大部分地区每天1215g 2,超重和肥胖：BMI24,患高血压：34倍。患糖尿病：23倍。3,饮酒：血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。平均每天3个标准杯，收缩压和舒张压分别升高3.5和2.14 .其他危险因素：还有遗传、性别、年龄、工作压力过重、心理因素、高脂血症等。U!分布特点

8、原发性高血压占总体90%以上，继发性高血压占5%10%；我国城市住院病种第1位是脑血管疾病，第3位是高血压时间分布：随年龄增加而增加，患病率逐年上升。且逐渐年轻化，有季节差异（冬季高于夏季）空间分布：患病率北方地区高于南方地区；东部地区高于西部地区；发达地区高于欠发达地区；同一地区，城市高 于农村人群分布：女性患病率在更年期前低于男性，更年期后高于男性，不同职业患病率不同五、干预原则个体化：根据患者高血压病情确定分类管理水平，同时考虑患者的个人需求、心理及家庭因素制定综合性：包括非药物治疗、药物治疗、血压相关指标和并发症的监测、健康教育、高血压患者自我管理及支持等综 合措施。连续性：以社区卫生

9、服务机构的常规随访、综合医院的阶段性诊疗、结合患者日常的自我管理，组成对高血压患者 的连续、动态的管理。参与性：开发患者的主动参与的意愿。提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。及时性：定期为高血压患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题并采取适当措施。六、目标人群般人群、高血压患者、高血压高危人群符合任何一项即是高危人群收缩压为120139mmHg和（或）舒张压为80、89nlmHg者有高血压家族史者（双亲、同胞、祖父母、外祖父母、叔伯姑、舅姨等患有高血压）超重和肥胖者体质指数（BMI） 224kg/nV长期过量饮酒者（每日饮酒量2100ml,且每周饮酒在4次以上）长

10、期高盐膳食者第三节健康评估一、生活方式评估的内容评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者和高危个体最主要的危险因素，主要包括1 .高血压病情、血压、急性并发症、慢性并发症等情况。2 .个体行为状况饮食情况摄入盐和饮酒等情况体力活动运动形式、运动频率和持续时间体重控制情况BMI、腰围及采取控制体重的方法吸烟情况吸烟量、烟的种类、吸烟习惯以及对戒烟的态度精神因素精神压力及紧张性职业的状况3 .其他相关疾病及症状，是否患有其他疾病，如糖尿病、肾脏疾病等。4 .支持环境的状况，家庭、社区、其他社会环境等。二、高血压的分级和心血管病风险评估1 .按血压水平分类理想血压、正常高值

11、、I级、n级、m级、单纯收缩期高血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和901级高血压（轻度）140159和（或）90 992级高血压（中度）160179和（或）100-1093级高血压（重度）N180和（或）110单纯收缩期高血压140 和90以上分类适用于18岁以上任何年龄的成人2.按心血管风险分层高血压及血压水平是影响心血管事件发 生和预后的独立危险因素，但是并非是唯一 决定因素。大部分高血压患者还有血压升高 以外的心血管危险因素。Q血压(mmHg)其他心血管危险因素和疾病史SBP 130-139SBP 140-159SBP 160179SBP 鼻 180和（或）和

12、（或）和（或）和（或）一一 一_ _ _ _： Z. .、.,-DBP 8589DBP 90-99DBP 100-109DBPUO无0低危中危高危12个其他危险因素/低危中危中/高危很高危N3个其他危险因素.靶器官中/高危高危高危很高危损害，或CKD3期，无并发强乙 的糖尿病临床并发症，或CKDN4期,有并发症的糖尿病 N高/很高危很高危很高危很高危 实习表2血压升高患者心血管风险水平分层CKD：慢性肾脏疾病第四节干预策略（2）高血压患者的心血管风险分层有利于确 定启动降压治疗的时机，有利于采用优化的 降压治疗方案，有利于确立合适的血压控制 目标，有利于实施危险因素的综合管理一、药物治疗：使用

13、原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用药物，个体化原则二、mF药物治疗：生活方式管理包括减少钠盐摄入、控制体重、不吸烟、限制饮酒、运动、减轻精神压力、保 持心理平衡、血压监测等1 .提倡健康饮食在做到平衡膳食的基础上，高血压患者的饮食要特别强调限制钠摄入量（高血压患者在5g以下，保证日常钠离子需 求的基础上越低越好），增加蔬菜水果和膳食纤维，减少膳食脂肪尤其是饱和脂肪的摄入量（研究发现不减盐不减 重，只将脂肪控制在25%以下，饱和脂肪10%,连续40天可使收缩压和舒张压，男性下降12%,女性下降5%）。钾离 子主要来源是蔬菜水果，糖尿病患者会因为大量水果而引起血糖波动。减少钠盐摄入的主要

14、措施纠正过咸口味，可使用醋、柠檬汁、香料、姜等调味品，提高菜肴鲜味。减少味精、酱油等含钠盐的调味品的用量 采取总量控制，使用限盐勺，按量放入菜肴。使用低钠盐、低钠酱油或限盐酱油，少放味精。少吃酱菜、腌制食品及其他过咸食品。少吃零食，学会看食品标签，拒绝高盐食品。肾功能良好者使用含钾的烹调用盐。2 .戒烟吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一3 ,限制饮酒和戒酒习惯大量饮酒者，在节制饮酒大约2周就可以看到明显的降压效果。4 .增加身体活动高血压患者的有氧运动运动宜每周57天，每次10分钟逐渐增加达到30分钟。以中低强度为主（RPE量表的810, 感觉有体力付出，或微微出汗、运动后10分钟内呼吸心

15、率恢复平稳）。具体类型以大肌肉群参与的运动、动作较为舒缓的为主，如气功、太极拳、医疗体操、步行、健身跑、有氧舞蹈、游 泳、娱乐性球类运动、郊游、钓鱼等。抗阻运动每周2-3天，强度中低水平，避免用力憋气，每组812次重复柔韧练习、平衡练习等功能锻炼宜每周23次。另外，注意日常生活少静多动，减少久坐不动时间。运动量要逐渐增加，运动强度应从轻度开始，逐渐加大，运动时间也应逐渐延长，安静时血压未能很好控制或超过 180/1 lOmmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动。原发性高血压运动要点注意事项B受体阻滞剂影响运动中的心率反应，应采用RPE等指标综合判断运动强度a 2受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和血管舒张

16、药物可诱发运动后低血压，因此运动后的放松过程需延长，逐渐降低 运动强度利尿剂可诱发低钾，使发生心律失常的风险增加，应酌情适量补钾运动中血压上限建议设定在220/105阻抗训练时避免憋气，特别是用力时的憋气耐力运动作为治疗方案的一部分，酌减用药剂量湿热天气和运动中出汗多时，应注意身体水合状态的监测和水的补充5 .管理体重：饮食过量和缺乏身体活动是肥胖最重要的原因，推荐36个月减重5%10%,大约每月12kg为宜。6 .高血压健康教育：提倡35岁以上每年至少测量一次血压；提高高血压患者自我管理血压的技能和水平；增加管理对象的自我管理能 力。高危人群至少每半年测量一次。7 .保持良好的心理状态三、高

17、血压患者的自我管理对自己血压监测的能力、对自己血压评估的能力、对临床用药的作用及其副作用的简单了解、患者服用药物依从性的提高、患者掌握行为矫正的基本技能、会选择健康合理的食物、能适当运动、戒烟限酒、自己能进行压力管理，了解寻求健康知识的正常途径和就医能力等。U!协调协调卫生保健服务是健康管理的重要内容，要为患者建立转诊和急诊通道。第五节高血压的干预程序高血压的干预程序包括：筛查和确诊高血压患者、高血压患者的危险分层、制订干预计划、执行干预计划、定时随访、评价管理工作和评价管理效果。一、筛查和确诊高血压患者通常可以通过以下几种方法筛查高血压患者:1 .机会性筛查(1)门诊就诊：常规门诊就诊的患者

18、通过测量血压发现新的高血压患者。场所提供测量血压的装置：如在药店、医院、社区居委会、企业医务室等场所设置血压测量点。2 .重点人群筛查在35岁以上成人中开展筛查，测量血压，以早期发现高血压患者；并对血压检出不正常者进行登记和随访。3 .人群健康档案通过已建立的人群健康档案发现高血压患者。4 .健康体检：定期或不定期的健康体检中检出的高血压患者，特别是无症状高血压患者。5 .已确诊的患者信息。6 .其他途径的机会性筛查：如流行病学调查等。7 .家庭自测血压：自我测量血压以及时发现血压升高。8 .可穿戴设备监测血压三、制订干预计划目标设立要具有可行性，要求十分具体、清楚、可操作。一次不要设立太多目

19、标。U!、执行干预计划、定时随访(一)随访方式门诊随访门诊医师利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写身血压患者随访服务记录表。家庭随访有条件的社区，医师通过上门服务进行患者管理，并按照要求填写高血压患者随访服务记录表。电话随访对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并按照要求填与图 血压患者随访服务记录表。集体随访社区医师在社区设点定期开展讲座等多种形式的高血压健康教育活动时进行集体随访，并按照要求 为患者逐一填写高血压患者随访服务记录表，通知患者到社区卫生服务机构进行相应检查。(-)随访内容规范的高血压患者管理内容包括以下几个方面：1 .了解与评估：了解患者

20、的病情，评估治疗情况2 .非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能。3药物治疗了瘾患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正规、规律服用药物。对于治疗效果不佳的患者，应 督促其到综合医院调整治疗方案。4 .监测检查指标根据高血压分级管理的要求，督促患者定期检查血压、心电图、眼底、血脂、血糖、尿等，密切注意相关并发症 的出现。发现患者出现靶器官损害等可疑情况时，及时督促患者到医院检查。5 .健康教育：有针对性地进行健康教育。6.患者自我管理技能指导：了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学技能指导，提供必要的知识和技能支持。常见的干预方

21、法：电话咨询指导、邮寄健康教育资料或上网阅读或上门家访。低危组的管理对象可采用邮寄健康教育的文字材料或发送邮寄的干预方式，这种方式成本最低，但效果也较差。多数高血压患者的管理采用电话干预（包括短信通知），电话干预的成本中等，效率高，干预效果中等。采用电话干 预每个对象大约占时20分钟。上门家访的方式成本高，但干预效果好。由于这种方式很费人力、物力，建议仅用于行动困难的老年人、残疾患者 或有非常困难的家庭。五、高血压管理的评价指标1）高血压（以社区为例）管理的工作指标社区高血压患者建档情况建档百分比二（社区建立高血压患者管理档案的人数）（社区已知的高血压患者数）X100%高血压随访管理覆盖情况管

22、理百分比二（遵循高血压患者管理流程的患者数）/（社区实际高血压患者总人数）X100%高血压患者治疗情况治疗百分比二（每年在社区接受治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）X100%规范治疗百分比二（每年社区能按照医嘱接受规范治疗的高血压患者人数）/（当年社区中全部高血压患者人数）X100% 双向转诊执行情况转出百分比二（社区医院符合转出标准且转出的高血压患者数）（社区医院符合转出标准的高血压患者数）X100% 转回百分比二（综合医院符合转回标准且转回的高血压患者数）（综合医院符合转回标准的高血压患者数）X100%2）高血压管理的效果指标高血压及其防治知识知晓情况社区人群中高血压

23、知晓率=（社区中了解高血压防治知识的被调查人数）/（社区中被调查的总人数）X100%高血压患者中高血压知晓率二（被调查者知道自己患高血压的人数）/（社区中被调查的高血压患者总数）XI00%高血压控制情况高血压控制率=（社区内血压控制优良和尚可的高血压患者人数）/（社区内高血压患者总数）X100%六、高血压干预的评估主要评估高血压干预的近期效果和远期效果，包括高血压干预个体或群体的年度评估和阶段性（周期为35年）评估。L个体高血压干预的效果评估规范接受药物治疗的情况、不良生活方式改变情况、自我控制血压相关技能掌握情况等。每个健康管理年度对患者进 行血压控制评估，按患者全年血压控制情况，分为优良、

24、尚可、不良共3个等级。优良：全年累计有9个月以上的时间血压记录在140/90mmHg以下。尚可：全年有69个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。不良：全年有不足6个月的时间血压记录在140/90mmHg以下。2 .群体高血压干预的效果评估被管理（如某社区）人群高血压知晓率、高血压防治相关知识的知晓情况。被管理人群中高血压患者降压达标和未达标比例。被管理人群心脑血管病发病、致残和死亡信息，以及卫生经济学评价。3 .高血压生活方式干预的效果评估在开展生活方式干预之后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜，因为无论是营养与膳食指导或 是身体活动指导，2个月都应该显示其健康效应，

25、这时一方面应询问管理对象生活习惯的改善况，另一方面检查其血 压、血脂、血糖、体重的变化，并与第一次相关检查结果进行比较分析。第五节高血压患者的分类管理一、高血压管理的主要内容血压动态情况患者对血压进行定期自我检测和记录，或医师为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压 控制情况。健康行为改变记录现有的不健康生活方式和危险因素，及行为的改变曲线，并针对不健康的生活方式和危险 因素制定改善计划药物治疗患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，对于治疗有效的患者，督促其坚持用药,对 于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案督促定期检查根据高血压分级管理要求，督促患者定期去医院做心、肾功能检查

26、和眼底检查，出现靶器官损 害可疑情况时应及时督促患者去医院进一步检查二、高血压管理的常见形式门诊随访管理可利用高血压门诊，患者就诊时开展患者管理个体随访管理可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，可通过设点或上门 服务开展患者管理群体随访管理可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，可通过设立高血压 俱乐部或高血压管理学校等形式开展患者群体管理。电话随访和网络随访通过建立电话随访中心进行电话随访，对中青年高血压人群进行网络随访远程随访通过智能手机、血压管理APP或移动可穿戴设备，进行远程形式随访三、高血压分级管理风险一级管理对象男性年龄55岁、女性年龄65

27、岁，局血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照 危险分层属于低危的高血压患者管理要求至少每3个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治 疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6 12个月效果不佳时，增加药物治疗风险二级管理对象局血压2级或12级同时有12个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危 的高血压患者管理要求至少每2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治 疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式，当单纯非药物治疗36个月效果不佳 时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果风险三级管理对象局血压3级或合并3个月以上其他心血管疾病危险因素或合

28、并靶器官损害或糖尿病或 并存临床情况，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者管理要求至少每个月随访1次，及时发现局血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治 疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异 常情况及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。、高血压的药物治疗1 .降压治疗的目的通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症的发生；有效控制高血 压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。2 .降压达标的方式将血压降低到目标水平(140/90mmHg,高风险患者130/80mmHg;老

29、年人收缩压150mmHg)以下，可以显著降低心脑血管 并发症的风险。应及时将血压降低到上述目标水平，但并非越快越好3 .降压药物治疗的时机(1)时机高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的2级高血压患者应考虑开始药物治疗。1级高血压患者，单纯生活方式干预3个月后，若血压仍2140/90mmHg时，需开始降压药物治疗。(2)药物CCB、ACER ARB、塞嗦类利尿剂、B受体阻滞剂之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗 方案而言，可能有较大差别。CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACEI联合与其他联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症的发生。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。B受体阻滞剂则对预防心脏事件作用较强些。(3)风险：不仅取决于血压水平，还取决于患者的并发症、合并症以及其他心血管危险因素。除了糖尿病、血脂紊 乱等，高同型半胱氨酸是我国高血压患者最常见的危险因素，并与脑卒中风险呈显著正相关，可使脑卒 中风险增加2倍。五、高血压患者管理效果的监测与评价高血压管理的效果评价是指根据高血压管理方案中所设定的管理指标等，对管理效果进行评价，目的是 通过评价了解高血压管理方案的实施效果。以期进一步修正和完善管理方案。