实验动物福利伦理审查申请书.docx

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1、实验动物福利伦理审查申请书编号No.IACUC-NYLAC-20 -申请日期Date年 月 日课题名称及编号 Program andNo.课题来源Sponsor院系（部门）Department动物种系Species or Strains动物数量Quantity雌：雄：& ：申请人姓名Applicant职称/学位Title/Degree电话TelE-mail课题负责人Principle Investigator职称/学位 Title/Degree电话TelE-mail拟实验时间Period of Protocol年 月日 至年 月日From：To：注:以上内容需双语填写。课题执行人职称/学位实验

2、动物从业人 员培训证书编号 或参加岗前培训 时间、地点电话邮箱动物实验项目的目的、必要性、意义和如何设计以达成研究目标（以非生物医学背景人员身份,简述研究目的并描述做了什么实验,需要解决的科学问 题以及做这个动物实验的必要性;简要描述实验设计及动物实验方案）本项目是否与已通过审查的课题（项目）相关联（重复或类同）？如果有，请注明 具体的课题（项目）名称与受理号并附加说明：拟使 用的 动物 信息十3宁夏医科大学实验动物中心来源口其它（具体说明）质量合格证号：口无口有：品种/品系：等级：口普通口清洁 SPF 口无菌数量：? 只，6只体重：（Kg/g）周/月龄：W/M拟用 饲养 设施地点：口宁夏医科

3、大学双怡校区动物中心 口宁夏医科大学雁湖校区动物中心 口其它（请注明）：设施名称动物实验设施许可证号设施类别：口屏障环境 口隔离环境 口半屏障环境 口普通环境拟开展动物实验信息1主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方 法等）：（应包含以下内容:1）实验组及对照组动物类别及数量,针对实验中动物使用及 其需求数量的必要性做简短说明;2）注射或接种剂名称、剂量、部位、体积、给 药途径和给药日程等;3）固定动物的方法,如常规取血如何固定动物;4）说明 麻醉剂名称、使用方法和用量;5）若需外科手术操作,详细叙述手术步骤,包括 所采用的消毒方法;手术成功的评定标准,手术失败

4、动物的处理等。若需要重复 对同一动物进行多次手术请详细说明原因。）主要观察指标：（明确实验过程观察指标，如体重、饮水、行为学、血流动力学、氧动力学指标; 明确动物取材检测指标所采用的方法）。预期实验会对动物造成的伤害：口肿瘤生长，口体重增加或减少，口丧失饮食饮 水能力，口死亡，口其它异常临床症状（请详细说明）：仁慈终点或实验终结的指标：仁慈终点（human endpoint ）:动物实验过程中,在得知实验结果时,及时选择 动物表现疼痛和摘苦的较早阶段为实验的终点。如：1）无法有效控制的疼痛;2） 过度的肿瘤增长或腹水产生（肿瘤重量超过正常体重的10%） ; 3）持续性的倦怠, 不清理皮毛（皮毛

5、粗糙无光泽）；4）食物及水分摄取量下降、尿液及粪便量减少; 5）对人类触碰的物理性反应异常（退缩,跛行,异常攻击性,尖叫,夹紧腹部）； 脉搏和呼吸异常（过高或过低）;6）脱水、四肢无法行走、体重下降（15%20%）, 生长期动物未增重;7）体温异常（过高或过低，如啮齿类体温降低46摄氏度）； 8）持续性的自残行为,自我伤害疼痛部位;疼痛部位的炎症反应；9）恶病质（严 重贫血,黄疸），异常的中枢神经反应（抽搐、瘫痪、歪头等；10）因实验因素 无法治疗的长期下痢和呕吐,惧光,明显的功能损伤,动物遭受长期窘迫时的行 为及生理现象等。拟开展动物实验信息2实验动物处死方法及尸体的处理：处死方法：尸体处理

6、：临时存放实验动物中心尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理。自行处理（解释）：非处死动物的处置方式：继续使用 口保存的机构 口放生野外其他，详细说明动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的主要措施：（明确实验动物使用遵循3R原则,说明实验动物使用数量的依据;当动物出现 疼痛痛苦表现时,采用什么措施）。是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：口否、口是，请说明： （若是，请详细描述所使用的具体试剂名称、剂量以及给药方式,并简述对人或动物的潜在毒性以及安全操作规程、处理受污染动物及材料的方法及程序）。如对伦理审查有特殊要求，请说明：（说明实验特殊要求或需求，如需要特殊饲料及笼具,请

7、详细列出;若由于特殊实验设 备而需要带实验动物活体出入实验动物中心,请详细说明原因）。备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由等）：声明1 .本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受伦委会和实验室管理者的监督 与检查。2 .本人保证本申请书中所填内容真实、详尽和易懂。声明人：课题负责人（签章）年月日课题执行人（签章）年月日审查依据1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非 生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验；2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适；3、表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用 动物的数量；4、能

8、否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化 实验方案、善待动物；5、实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可行。实验动物福利伦理委员会评审负责人初审意见：评审负责人：年 月 日实验动物福利伦理委员会审批意见：批准口不批准（盖章）主任委员或授权人签字：年 月 日备注：填表说明：1、申请人按表格要求详细填写相应信息，写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用 途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等 涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。2、模板中的填写说明（斜体字）须在正式填写时删除。3、将申请书（包括必要的审查资料）电子版填好后发至，待伦委会委员初审通过后，再将签字 盖章后的纸质版1份递交到实验动物中心动物实验管理部办公室，获取动物实验伦理审查同意书。4、课题负责人和执行人均需在声明人签字栏签字。S凡课题执行人无动物实验资格证（需在有效期内）或未参加岗前培训的课题原则上不能进行， 亦不做伦理审查。