集中式供水单位卫生状况基本情况调查表.docx

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1、集中式供水单位卫生状况基本情况调查表县（市、区）街道（乡镇）水厂名称： ; 地址： ;水厂职工人。一、水厂基本情况1 .属于： 县级以上水厂口乡镇水厂口村级水厂（站）;2 .水厂（站）建成时间： 年 月 日，总投资 万元，供水年限 年，设计能力 吨/日，实际供水能力 吨/日；3 .工程覆盖区县 个，乡镇 个，工程覆盖行政村 个，自然村 个，工程覆盖人口 人；工程覆盖具体乡镇、村名单：（含区的地级市填 写区县和人口，乡镇或农村水厂具体到村名和人数）4 .供水工程解决的主要问题（可多选）：污染水口 缺水口 高氟口 高碑口 苦咸水 口（属于农村饮水安全工程填写）5 .水厂所有制形式： 国有口 集体口

2、 股份口 联户口 私营口 其他口6 ,水厂行业管理：建设部门口 水利部门口 乡镇管理口 用水合作组织管理口 村 集 体 管 理 口私 营 口其 他 口7 .法定代表人:联系电话负责人:联系电话:二、水源类型和水源地保护1 .水源类型地面水:江河口 湖泊口 水库口 沟塘口溪水口 其他口河湖库搪溪的名称地下水:深井口 泉水口 浅井口水源水水质分级:级（不明确请注明）2 ,水源范围内是否设置明显的防护标志有口无口3 .水源保护范围内是否有专人定期巡查有口无口4 .是否建立了水源保护区是口否口三、取水口情况1.取水点是否建有取水构筑物有口无口2 .取水点周围30米内污染源情况（可多选）粪坑口 厕所口

3、池塘口 农田口排污沟口垃圾堆口 牲畜栏口无口四、处理工艺1水净化设施：具有且正常运转口具有但未使用或不能正常使用口不具有口2水处理工艺：混凝沉淀口 过滤口 消毒口 预氧化口活性炭口 膜处理口除臭口除氟口 除碑口 除铁口 除锦口 其他口（请注明）3 .消毒方式： 不消毒口 液氯口 漂白粉口 二氧化氯口 臭氧口 紫外线口 其他口（请注明）4 .化学水处理剂投加方式：机械投加口 人工投加口机械+人工投加口5 .水消毒设施：具有且正常运转口 具有但未使用或不能正常使用口 不具有口6 .消毒剂投加方式： 机械投加口人工投加口机械+人工投加口五、卫生管理情况1 .是否持有卫生许可证：是口 否口2 .自建成

4、起，新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项，其中经过卫生审查验 收 项3 .专兼职卫生管理人员：专职 人,兼职 人4 .是否具有水污染事件防范措施：是口 否口5 .供管水人员健康合格证明：供管水人员 人，持有效健康证 人6 .供管水人员卫生知识培训合格证明：供管水人员 人,持培训合格证 人7 .健康相关产品卫生许可批件：输配水设备使用 种，其中，持有批件的 种，无批件的产品及品牌是 ;管网防护材料使用一种，其中，持有批件的一种，无批 件的产品及品牌是 ;水质处理器使用 种，其中，持有批件的一种，无批件的产品及品牌是 ；水处理材料使用一种，其中，持有批件的一种，无批件 的产品及品牌是 ;化

5、学水处理剂使用一种，其中，持有批件的一种，无批 件的产品及品牌是 ;消毒产品使用一种，其中，持有批件的一种，无批件的产品及品牌是 O8 .水污染事件：污染性质：2006年至2011年，生物性 次,化学性 次，其他 次污染环节：2006年至20n年，水源水 次，水厂 次，管网 次六、水质检测情况1 .水质检验室：具有且正常运转口具有但未使用或不能正常使用口不具有口2 .水质检验设备是否满足检验工作要求：是口 否口3 .水质检验仪器设备计量检定：应检定 件，实际检定 件4 .水质检验人员：高级职称人,中级职称人，初级职称人,无职称人5 .是否具有日常水质检测记录或报告：是口 否口6 .是否按规定向

6、当地卫生行政部门报送水质监测资料：是口 否口七、卫生制度1 .涉及饮用水卫生安全产品采购索证制度有口无口2 .库房管理制度有口无口3 .从业人员健康检查和卫生培训、患病调离以及个人卫生（包括工作衣帽、口罩的穿戴、卫生习惯）等卫生管理制度有口无口4 .对取水、输水、净水、蓄水、配水等设施有严格的质量管理体系。有口无口5,各生产工序有放水、清洗、消毒和检修制度有口无口6 .检验与留样制度有口无口7 .水质受污染、恶化、介水传染病暴发应急处理预案与报告制度有口无口8 各部门岗位责任制度有口无口9 .卫生检查、奖惩等制度有口无口10 .水质检测资料报告制度有口无口其它相关卫生管理制度有口无口被调查单位负责人签字： 联系电话：调查日期：年 月日填报单位（盖章）：调查员：联系电话: