医院感染管理科室考核细则【范本模板】.docx

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1、医院感染管理考核细则负责考核部门：感染办检查内容与考核标准考核办法扣分标准1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况1。1、科室应将医院下发的医院感染管理相关 的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。查看下发 资料，不得 丢失。资料缺失扣责任部份扣13分.1o 2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控 医生、护士，职责明确，并履职。查看手册， 问询职责册内容缺1项，扣Oo 5分/ 项，不认真扣05分/项不熟悉职责，扣0。5分/人未履职,扣1分/人履职不够，扣0 o 5分/人1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急 预案等，熟悉医院感染监测制度、医院感染诊 断报告制度、消毒隔离制度、无菌技

2、术操作规 程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、 职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措 施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴 发流行应急处置预案等.询问医护 人员回答欠缺，每项各扣0。5分 回答不会每项各扣1分1。4、有医院感染控制工作年度计划及总结。查看资料无计划总结，各扣0.5分 不切合科室工作实际的扣0。5分1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计 划和方案；每月组织培训或者讨论一次，有培训I、 考核与评价记录备查。查看记录 及抽问已 培训内容无计划、培训、考核和评价， 少一次各，每项各扣0。5分问回答欠缺扣0.5分；回答 不会每项各扣1分1。6、人人参加年度医院感染知识

3、、法律法 规知识培训与考试，成绩合格。查看培训 签到及成 绩个人成绩W70分，扣0.5分/ 人无故拒绝参加培训及考试者 扣1分/人1 o 7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并 主动积极接受各级各类检查与督导.行政查房 及日常指 令工作中 与科室工 作协调对常规检查、考核不能正确 对待者口 0.5分/人对反馈的问题不重视、未分 析，整改不及时或者缺乏整改 力度者，各扣1分/次2手卫生2。1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理 制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙 头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手 消毒剂、用后纸巾篓；查看资料， 暗中观察， 定期抽考未落实手卫生扣0.5分/例/次 不

4、知晓手卫生规范知识扣Oo 5分/人洗手设施缺1项扣0.5分人员手卫生规范进行外科手消毒。手术中: (1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员 数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器 具及物品等达到灭菌水平.（3）手术中医务 人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规 范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术 时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血 量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加 合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻 柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地 减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组 织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正 常,防

5、止低体温。需要局部降温的特殊手术执 行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应 当使用温度为37c的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口， 术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远 离手术切口、位置合适的部位进行置管引流， 确保引流充分。手术后：（1）医务人员接触患 者手术部位或者更换手术切口敷料先后应当 进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时， 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程. （3）术后保持引流通畅，根据病情及早为患 者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时 观察患者手术部位切口情况，浮现分泌物时 应当进行微生物培养，结合微生物报告及患 者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断

6、、 治疗和监测.对（SSI）进行监测，有监测记录， 定期汇总，讨论并提出整改措施。13消毒供应中心13。1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组 每月至少对全科工作人员进行感染控制及法 律、法规知识培训。建立健全管理制度并落 实，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔 离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、 职业安全防护等管理制度，建立质量管理追 朔制度，完善质量控制体系，对科室关于灭菌 物品的意见有调查反馈，落实持续改进并有 记录。查看相关 记录和考 核提问记录及制度落实不到位扣

7、13分13.2.室内布局和人物流向合理，有污染物 品回收通道（窗口）和无菌物品发放通道（窗 口），不得交叉、逆行，明确划分去污区、清洁实地查看不合理及无区域标识和内 装饰不合理扣1一3分区和无菌区，各区标志醒目，或者区域之间 设有实用屏障隔开。天花板、墙面、地面、 洗消池内应光滑、平整、不积垢。设有无菌 区二次更衣间。13.3、有密封性能完好的各类物品及无菌物 品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作 包装台、无菌物品发放台、污物回收台等。实地查看无按要求的条件扣卜3分13o 4、有符合医院功能的清洗设备、环境消 毒设备，有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干 热灭菌器、低温灭菌器等，并有检查、维修、

8、保养、监测记录，做到可追溯。查看相关 记录及实 地查看配备不完整扣1分/件无检查、维修、保养、监测 记录扣0。5分/1页记录不全扣05分/处无法追溯扣0。5分/项13.5.人员结构合理，配备有护士长、护士、 卫生员、护工、消毒员、质检员、兼职工程 师等。消毒员必须取得上岗资格，并通过省 （市）卫生行政部门组织的专业培训，能熟 练掌握各种灭菌器蒸微器的操作程序，有处 理普通故障的能力。护士应持证上岗。查看人事 资料未取得资格证的应尽快取 得，不改进者扣0.5分/人13.6、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、 已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送 车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置， 每日用前、

9、用后均应清洗消毒。实地查看 工作未分开、无标识扣0. 5分/ 项未清洗消毒扣1分/辆13o 7、现场查看、抽查诊疗器械、器具和物 品处理的操作流程及处理质量，可追溯。实地查看 工作物品处理质量有缺陷扣1分/件流程有缺陷扣1分/环节无法追溯扣1分/环节/件13.8.有专人负责质量监测工作。对质量控 制有工作记录、改进措施、效果评价。对消 毒灭菌效果的监测符合相关规定。查看监测 记录和其 他相关记 录缺一项扣0。5分13o 9、备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行。查看符合 不符合一项不符合扣1-3分14手术室14o 1、建立健全医院感染控制制度和按照像 关

10、规范工作，建立质量管理体系，明确工作 人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应 急预案，并遵照执行.定期开展医疗质量控制 工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小 组每月至少对全科工作人员进行感染控制及 法律、法规知识培训.查看记录 和考核履 职一项不符合扣1-3分14.2、布局合理，分区明确、标识清晰.分别设实地查看一项不符合扣1-3分有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开， 流向合理。14.3、手术室环境应符国家标准。每月对空 气、物体表面进行消毒效果监测。怀疑院感查看监测 记录一项不符合扣1一3分发生与手术室环节相关时，随时采样监测，监 测到明确病原菌时，应及时消毒处理并报告 院领导及职能

11、部门。14.4.每日手术前、连台手术之间、感染性 手术、当天手术全部完毕后，对手术间及时 进行清洁消毒处理，有记录备查。14o 5、接送病人平车保持清洁，铺单一人一 换。4/ p 七夕Jr木木=左 5n攵西匕|查看监测 记录查看监测 记录一项不符合扣13分一项不符合扣1-3分进入手术室人员数量，无关人员不得进入，手 术室门在手术中保持关闭。14o 7、手术前进行术前访视并了解病人耐药 和感染情况，检查科室手术单是否注明感染 情况。感染手术安排在隔离手术间，呼吸道 住与久病千未它巨E在福项F幕后一令 千味间3公法地空有查看记录一项不符合扣1 3分一项不符合扣3分米夕内卜小攵J1sIF1上冉也取，

12、口 u 灰隔离标识。每台感染手术后进行手术间终末 消毒处理并有记录。14o 8、软硬式内镜清洗消毒符合要求，灭菌 水平内留必珂送消毒供应空挑沛处押查看符合*衿A一项不符合扣1一3分14o 9、灭菌物品管理符合医院感染管理要求14.10、有麻醉机、配套设施等的使用方法、 消毒处理措施及具体流程，配备有消毒设施 并满是消毒弗求C，I、nr i查看符合不符合查看符合 不符合一项不符合扣1-3分一项不符合扣1一3分14。11、备注：有其他考核项按照国家相关 管理规范及医院感染各项法律法规标准要求 进行。查看符合 不符合一项不符合扣1-3分15血透室15。1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制

13、定技术规范、操作规程及应急预查看资料一项不符合扣13分天，升电际扒1J。助7r麻虫D贝里军则JL拄.蚌纽再泞后曷 feL里咸远笞理/I、组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法 律、法规知识培训，培训内容为感染管理控 制科近年卜发的培训资料、医疗机构血液透 析管理规范、医疗机构血液透析室基本标 准、血液净化标准操作规程2022等，有医 院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。5八久 建立健全并落实以下规章制度八杳看制度缶力 饰十口 1仆(1)医院感染控制及消毒隔离制度；也!蛆 1 贝,JU 1 7J(2)透析液和透析用水质量监测制度；(3)医院感染监测和报告制度；(4)设备设施及一次性物品的管

14、理制度；(5)患者登记和医疗文书管理制度；(6)医务人员职业安全和知识培训管理制度；(7)复用患者知情允许制度；(8)医疗废物管理制度等。15.3、布局合理、分区明确、标识清晰.分辅 助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、 储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人 员更衣室、办公室等。开展透析器复用的， 设置复用间。工作人员和病人通道分行。有 传染病人专用透析区和透析单位，标志明确。 每一个血透单元不少于3o 2平米，透析治疗 区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小 于水处理机占地面积的1。5倍。透析治疗区、 治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准 中规定川

15、类坏境的要求15o 4、传染病患者血透在隔离间内进行，固 定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析 操作用品车；护理人员应相对固定；感染患 者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊 器、治疗车、机器等应有标识;感染病区的机 器不能用于非感染病患者的治疗。急诊病人 专机透析。15.5严格限制非工作人员(家属)进入透析治 疗区。建立严格的接诊制度，对所有初次透 析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、实地查看查看急诊 传染病透 析患者登 记。查看记录 及实地查 看工作流梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年 程 复查1次.对透析中浮现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。15o

16、6、每次透析结束后，应当对透析单元内 透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭 消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分 泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部 消毒:500mg/L的含氯消毒剂或者湿巾擦拭消 毒；机器内部消毒:消毒方法按不同透析机厂 家出厂说明进行消毒，各种监测及消毒有记录，对科室存在的问题与缺陷有改进措施。一项不符合扣13分一项不符合扣1一3分一项不符合扣13分查看实际 消毒方法 及消毒登一项不符合扣13分15 o 7、(1)o透析用水电导率正常值约10 P查看记录一项不符合扣3分对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水 的细菌菌落总数必须

17、W200cfu/ml,透析液的 细菌菌落总数必须W200cfu/ml,并不得检出 致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。（2）o每季度进行透析液内毒素检测：内毒 素含量v2EU/ml,每台透析机每年至少检测一 次。（3）、每年进行一次透析用水化学污染物 情况测定.（4）、每周进行1次软水硬度及游 离氯检测。（5）、每月对透析室空气、物体表 面及部份医务人员手进行病原微生物的培养 监测。（6）、对检查存在的问题与缺陷有记录、 分析和改进措施。15o 8水处理系统的消毒要求按照设备说明 严格进行查看记录一项不符合扣1一3分15 o 9备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规

18、标准要求进 行.查看记录一项不符合扣13分16.重症医学科16。1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案,并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组 每月至少对全科工作人员进行感染控制及法 律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分16.2、ICU的布局及工作流程符合医院感染 管理要求，环境清洁，各功能区分区明确。现场查看一项不符合扣1-3分16o 3、进入ICU工作人员应更换专用工作 服、鞋、戴帽子、口罩，在规定区域内穿着；查看记录 现场查看一项不符合扣1-3分16 o 4、医务人员应有预防医院感染的理念， 了解和掌

19、握医院感染监测的各种知识和技能抽查提问一项不符合扣1-3分16.5、环境及卫生学要求:清洁工具应标识清 楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、 分类放置；监护区的各种设施设备、物体表 面及地面，每日用清水湿式清洁擦拭12次， 遇污染随时进行去污染和清洁消毒。治疗室 及处置室等每日进行湿式清洁，如有污染随 时清洁消毒.定期对无菌物品存储间、仪器存 放间、墙面、物体表面进行清洁消毒。现场查看一项不符合扣1一3分16o 6各类消毒灭菌必须符合消毒技术规 范的要求。无菌物品与非无菌物品分开放 置，无菌物品放置在无菌柜内，注明灭菌日 期，有效期内使用.仪器存放间的仪器要定期 清洁、消毒，保持其良好性能。

20、（1）o每天1 次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外现场查看 及查看记 录一项不符合扣1-3分壳，按钮、面板用75%酒精擦拭，金属接头、湿化耀、呼吸机罗纹售、雾化器送供也至泊 胞理；（2）o监护仪、输液泵、微量注射泵、 听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等匕病人频繁接触的物体表面,如仪器的按钮、 操作面板,应每天子细用75%酒精消毒。对于 感染或者携带MRSA或者泛耐药鲍曼不动杆ffl uj病人，医疗器械、设备应该专用，或者一用消毒。（3）,护理站桌面、病人的床、床栏、 床旁桌、床头柜、治疗车、门把手等,每天用 500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑 犍盘、鼠标等，应定期用湿巾擦

21、拭消毒。遇鱼业迹坐者体液污染时，应即将使用iuuurng/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。（4）.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒。（5）勤换床单、被服，如有血迹、体液或者排泄物等 污染，应及时更换.枕芯、被褥等使用时应防止 体液浸湿污染16./环境卫生学监测符合要求：（1）。 至 气：开窗换气每日23次，每次2030min； 使用空气净化机，有累计时间和强度监测记 录，过滤网每周清洁一次有记录。（2）.墙 面和门窗:应保持无尘和清洁，不允许浮现霉 斑.（3）地面：每天可用清水或者清洁剂湿 式拖擦。有多重耐药菌流行或者有医院感染暴 发时;必须采用消毒剂消毒地面，每日一次 （1000mg/L含

22、氯消毒剂）.16.8监测任务：（1）.协助院感科做好ICU医院 感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药 状况等常规监测，特别是三种导管（中心静 脉导管、气管插管和导尿管）相关感染.（2）。 每月一次空气培养、医务人员手培养，使用 中消毒液、物品表面细菌培养，监测结果存 档备查。（3） .早期识别医院感染暴发和实施有 效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增 加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔 离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人 16o 9备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行.现物宜有 及查看记 录查看资料查看记录一项不符合扣1-3分一项不符合扣1

23、-3分一项不符合扣13分17新生儿室17.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行.定期开展医疗质量控制工查看记录一项不符合扣1一3分作，持续改进医疗质量。科室成立院感管理 小组，成员均在科内工作，小组职责明确， 工作记录齐全。 定期进行院感管理质量分 析，有持续质量改进措施，有记录。科里感 染管理小组每月至少对全科工作人员进行感 染控制及法律、法规知识培训。现场查看一项不符合扣1一3分17o 2、建造布局符合院感防控有关规定，洁 污分开，功能流程合理。采光通风都适应自 然环境。新生儿病室床位满足患儿救治的需 要。无陪护大于3平米麻，间距不小

24、于1米， 有陪护一患一房，面积不低于12平米。17o 3、新生儿护士相对固定.查看排班一项不符合扣13分17o 4、对感染高危因素的新生儿采取相应预 防措施.进行相关病原检查，采取销毒措施， 符合要求，采取隔离措施符合要求。现场查看一项不符合扣1-3分及查看记录17o 5、新生儿病室使用器械、器具及物品符 现场查看合要求.（1）手术使用的医疗器械、器具及物 及查看记品必须达到灭菌标准。（2）、一次性使用的医 疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得 重复使用。 （3）、呼吸机湿化瓶、氧气湿化 瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管 路消毒按照有关规定执行。（4）、蓝光箱和 暖箱应当每日清洁并更

25、换湿化液，一人用后 一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光 箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。一项不符合扣1一3分（5）、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及 物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、 面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴 垫等。（6）、患儿使用后的奶嘴用清水清洗 干净，高温或者微波消毒；奶瓶由配奶室统 一回收清洗、高温或者高压消毒；盛放奶 瓶的容 器每日必须清洁消毒；保存奶制品 的冰箱要定期清洁与消毒。（7）、新生儿使 用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少 更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床 单元要进行终末消毒。（8）、对各类监护 仪每日进行清洁与消毒，记录完善。17.

26、6、发现特殊或者不明原因感染患儿，按照 传 染病管理有关规定实施单间隔离，专人 护理，并采取相应消毒措施，所用物品优先选 择一次性物品，非一次性物品必须专人专 用专消毒，不得交叉使用。17.7.开展新生儿病房医院感染目标性监测，现场查看一项不符合扣13分 及查看记查看记录一项不符合扣1-3分上报院感科，浮现医院感染暴发或者疑似暴 发（短期浮现3例），即将报告院感科，并积极 配合相关调查与控制。17.8、定期对物体表面、空气、医务人员手、 使用中消毒剂进行监测并有报告。监测结果查看记录一项不符合扣1一3分不合格者，有分析并进行整改.如存在严重隐 患，应当即将住手收治患儿，并将在院患 儿转出。17

27、o 9备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进查看记录一项不符合扣1-3分行.18产房与母婴同室18.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位 职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，查看记录一项不符合扣13分并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作， 持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量 分析，有持续质量改进措施，有记录.科里感染 管理小组每月至少对全科工作人员进行感染 控制及法律、法规知识培训。18o 2、布局合理，符合功能流程，无菌区、 清洁区、污染区各区域标识明确。设正常分 娩室、隔离分娩室。天花板、墙壁、地面无 裂缝，表面光滑,有良好的排水系统，地面清 洁

28、无积水，灯管等表面无灰尘。设有流动水 洗手设施，水龙头开关为非手触式，手卫生 用品和外科手消毒用品配备符合要求.手刷、 擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法 操作.拖布分区使用而亦明确，悬挂存放。动 态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗， 并有记录。每周进行一次彻底清洁消毒处理。18.3、感染控制措施及消毒隔离措施落实到 位.（1）、进入产房的工作人员必须更换产房 的工作衣、帽、口罩、鞋；术中严格执行无 菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需 更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每 室应W5人）.（2）、根据标准预防的原则和现场查看 及查看记 录现场查看 及查看记 录项不符合扣1 3分一

29、项不符合扣1-3分疾病的传播途径，米取相应的的隔昌措施.患 有或者疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处 置，有记录.（3）、产妇进入分娩室必须更衣、 帽、鞋。（4）、每台手术结束后，产床或者手 术合均彳J终木洎街处理。（5）、逢台乎木的房I日J 必须在环境、物表等清洁、消毒处理后才干 进行下一病人的手术:连台手术者必须重新病房无手消剂扣0。5分/处 院感办季度汇总各科室手卫 生依从性 10%扣3分，V20%扣2分，30%扣1分，3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理3.1.医生知晓并掌握卫生部2001版医院感 染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告 医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告； 流

30、行暴发病例于诊断2h内报告。问询医生知晓不全扣0。5分/人不知晓扣1分/人对院感病例发现不及时即 迟报扣0。5分、漏报扣1分，错报不扣分3 o 2、发生医院感染病例后科室有讨论、分 析、整改、控制记录。查看手册无讨论记录，扣0。5分/例3o 3、医务人员能及时识别、报告医院感染 流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、 暴发的措施和发生后的应急处理预案.查看资料 提问院感 暴发及疑 似暴发定 义，如何报 告不知晓如何报告扣2分不 知道定义扣2分，回答不全扣1 分无措施、应急处理预案各扣 0.5分3 o 4、积极主动开展医院感染监测和多重耐 药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原 始数据汇总分析

31、。目标监测如ICU的“三管” 监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS 分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析相关的血液感染病例监测等；认真分析 存在的问题，及时整改，切实落实院感控制 措施。查看资料对目标性监测不重视、不主 动配合的科室扣0o 5分医护人员不履行监测职责 者扣0. 5分/人/例对月度手术院感监测数据 未按时统计填报扣0.5分/月/ 次；浮现疑似感染病例且有样 可采,而未进行病原学送检者 扣1分/例3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人 员认真采样，送检病原菌标本,对调查中浮现 的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。查看资料 及工作完 成情况对调查不支持、不配合

32、、不 主动，扣2分提供信息不真实扣0. 5分/ 处对调查中反映的问题，科室 不重视、未分析，各扣0.5分4多重耐药菌管理4。1、科室有7寸医务人员的培训记录，人人 知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相 关规定与制度，特别是隔离措施。查看资料 抽考医护 人员未掌握扣1分/人掌握不全扣0o 1分/条/人手消毒后，才干开始下一病人手术。（6）、隔19人流室19.1 建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量.定期进行院感管理质 量分析，有持续质量改进措施，有记录。科 里感染管理小组每月至少对全科工作人员进

33、行感染控制及法律、法规知识培训。192、人流室的布局要合理化人流室的布局 应便于工作，安全且符合隔离与无菌操作为 原则。外科洗手。规范着装,19o 3、消毒隔离的管理 （1）空气、物体 表面按照消毒技术规范要求进行。（2）无菌物 品：无菌物品每周清理消毒，标识清晰，专柜 存放，严防过期使用.（3）常用物品中：人m I im m mm查看记录一项不符合扣3分现场查看 及查看记 录查看记录一项不符合扣1-3分一项不符合扣13分口口，离产妇手术通知单上应注明特殊感染，严格隔禺管埋，术后器械及物品双消毒，标本按 隔离要求处理，手术间严格终末消毒。（7）、 可重复使用的新生儿复苏设施，每次使用后要进行清

34、洗、消毒或者灭菌。（8）、凡进入人 体组织或者无菌器官的医疗用品必须 人 用灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品必须 一人一用一消毒.（9）、产妇哺乳前应洗手、 清洁乳头。母婴一方有感染性疾病时,应及时 与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应 暂停哺乳.（10）、哺乳用具、婴儿用眼药水、 扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒.隔园婴儿用具单独使用，双消毒。（11）、 一次性无菌物品在灭菌有效期内使用，不得 重分使用0（12）、遇有医院感染暴昉、流行时，应严格执行分组护理的隔禺技术。（13）、 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人 员，应暂停与婴儿接触。（

35、14）、严格探视制 唐一探视者应着清洁服装，洗手后方可将触婴儿.感染性疾病流行期间，禁止探视。（15）、 母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具 应彻底清洁、消毒。（16）、消毒剂按消毒 技术规范要求使用。18.4、备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行。查看记录一项不符合扣3分消毒液擦拭床单位.冲洗外阴用规定抗菌洗液冲洗。（4）、环境卫生的监测兼职护士每月 对科室的空气、物体表面、无菌物品、医护 人员的手和使用中的消毒液进行采样监测. （5）、严格执行无菌操作凡进入人流室的工 作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室 专用鞋，人流时应进行外科洗手，穿手

36、术衣，戴手套，严格无菌操作，配合护士应监督无菌 操作,发现污染及时更换.20.4,备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行.查看记录一项不符合扣1-3分20、内镜室20。1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行.定期开展医疗质量控制工查看记录一项不符合扣1一3分作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理 质量分析，有持续质量改进措施，有记录。 科里感染管理小组每月至少对全科工作人员 进行感染控制及法律、法规知识培训。20.2.布局合理，设立病人候诊室（区）、诊 疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等.内镜诊疗 室与清洗

37、消毒室分开。清洗消毒室通风良好。 每间诊疗室净使用面积220m2.不同部位内 镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下 消化道内镜的诊疗工作如不能分室进行，应 当分时段进行。其清洗消毒工作应当分槽进 行.20o 3、配置内镜及附件的数量应与医院规模 和接诊病人数量相适应。清洗消毒设备、清 洗消毒剂符合消毒管理办法规定要求。 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌技术操作 符合内镜清洗消毒技术操作规范要求.、 内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术要求 ：水洗酶洗清洗浸泡消毒到冲洗干 燥的顺序进行。20.4 内镜使用符合国家管理要求，（1）凡 进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进现场查看 及查看记 录现场查看

38、 及查看记 录现场查看 及查看记一项不符合扣13分一项不符合扣1一3分一项不符合扣上3分入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关 节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 （2）凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高 频电刀等，必须灭菌。（3）、凡进入人体消化 道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、录气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠 镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。（4）、灭菌内镜的诊 疗应达到手术室标准区域，按手术室要求管 理。20o 5、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记 内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的 编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓 名等。现场查

39、看 及查看记 录一项不符合扣1-3分20o 6、使用中消毒液应保持有效浓度，按要 求监测，染菌量监测合格，并有记录.各种自监 自测项目按要求完成，记录资料齐全。现场查看 及查看记 录一项不符合扣1一3分20o 7、备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行.查看记录一项不符合扣1-3分21o 口腔科医院感染考核21.1.建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理 质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科 里感染管理小组每月至少对全科工作人员进 行感染控

40、制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1一3分21 o 2、布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候 诊区、生活区、办公区合理划分现场查看一项不符合扣1-3分21 o 3、口腔科诊疗器械消毒和灭菌，应该符 合相关感染规范。所用诊疗器械必须达到“一 人一用一消毒或者灭菌”的原则。无菌物品 专柜放置，有标识。灭菌器械包外信息齐全 ,裸 露灭菌器械存放在无菌容器中，四小 时内使用。重复使用的器械清洗、消毒、 灭菌符合要求。手机数量满足诊疗人数要 求，一人一用一灭菌，有使用登记：病人 姓名、手机编号、灭菌时间.修复、正畸模 型等物品送技工室前必须消毒。使用中的消 毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相现

41、场查看一项不符合扣1一3分关证件.21.4、隔离防护措施执行到位，实行标准预 防的原则，戴口罩、帽子、护目镜或者面罩9现场查看一项不符合扣1-3分手套一人一更换。清洗人员做好个人防护。诊疗操作中严格执行无菌操作规程和手卫生21.5、灭菌器的监测符和供应室监测技术规 范中灭菌器的监测要求21 o 6、备注：有其他考核项按照国家相关管查看记录查看记录一项不符合扣1-3分一项不符合扣1-3分理规范及医院感染各项法律法规标准要求迸 行。22检验科医院感染考核22.1 建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量。

42、定期进行院感管理 质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员 进行感染控制及法律、法规知识培训.22。2、布局合理，标识清晰。（1）o实验室 入口 “生物危（wei）险”标志清晰，禁止 非工作人员进入实验室，参观实验室等特 殊情况须经 过实验室负责人批准后方可进入 o （2） ,制定严格的病原微生物安全保障制 度，做好病原 微生物进出和储存记录，建立 档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒 ）株和样本应有专用的冰箱加锁单独保存。（3）.在进行各种检验时，应避免污染，在 进行特殊传染病应及时进行消毒，遇到有场地、工作服或者体表污染时 ,应即将处理，防止扩散，并视

43、污染情况向 上报告。22.3、 有特殊区域（血库冰箱、细菌室）医院 感染监控措施。工作人员在各项操作时应遵 守无菌操作规程.检验后的报告单应进行消 毒后再发出。承担医院感染的各项检测，（消 毒灭菌效果、环境卫生学、使用中的消毒剂 等）22.4、 每天按照规定对各室物表、地面清洁、 消毒，并有记录。三区用物分开使用，抹布、 拖把分区、分别浸泡，固定放置，标识清晰 在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊 传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、 工作服或者体表污染时，应即将处理，防止扩散查看记录现场查看查看记录现场查看查看记录现场查看查看记录一项不符合扣1-3分一项不符合扣1一3分一项不符合扣1-3

44、分一项不符合扣1-3分22.5.科室产生的医疗废物分类采集,盛装规 范，标记清晰，专用垃圾箱运送，交接登记完 整。盛血（体）液标本的容器妥善保管、运送， 内容物不得外溢，不得随意丢失。对各种器 具应及时消毒、清洗：残留血标本先进行高 压火菌后按医疗废物处埋,并做好登记.22O6、备注：有其他考核项按照国家相关管 理规范及医院感染各项法律法规标准要求进 行。243输血科医院感染考核现场查看查看记录查看记录一项不符合扣1-3分一项不符合扣1一3分23。1、建立质量管理体系，明确工作人员岗 位职责，制定技术规范、操作规程及应急预 案,并遵照执行。定期开展医疗质量控制工 作，持续改进医疗质量。定期进行

45、院感管理 质量分析，有持续质量改进措施，有记录.科 里感染管理小组每月至少对全科工作人员进 行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分23o 2、输血科（血库）应当包括血液处置室、 贮血室、发血室、输血治疗室、血型血清学 实验室（输血相容性检测实验室）等工作区 域和更衣室、值班室、办公室、歇息室、卫 生间等辅助区域。各区域应当布局合理，清 洁区、半污染区，污染区分区明确，标识清 楚.现场查看 查看记录一项不符合扣1-3分23.3、输血科（血库）应远离污染源，环境洁 静、采光良好、空气流通，符合医院感染控 制的要求。各区洁净度的要求：血液的储存、 发放应分室在n类环境中进行，并配备有相 应的隔离设施现场查看 查看记录一项不符合扣1一3分23o 4、输血科（血库）应当配备消毒灭菌和 环境温度、湿度控制设施，并持续监控与记 录,输血科（血库）应当严格限制非工作人员 进入,工作人员应当严格执行医务人员艾滋 病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 等有关规定，防止交叉感染。现场查看 查看记录一项不符合扣1-3分23.5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成 份，定期（每周）清洁和消毒，防止污染。每月 对冰箱的内壁及物表进行生物学监测，不得 检出致病性微生物和霉菌。现场查看 查看记录一项不符合扣1-3分23.6、采用自身输血