院感每月质控问题内容6篇.docx

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1、院感每月质控问题内容通用6篇院感科，其全称应该是“医院感染管理科二 顾名思义， 主要的工作就是对医院感染进行有效的预防与把握。以下 是为大家整理的院感每月质控问题内容（通用6篇），欢迎品 鉴！篇一院感每月质控问题内容一、规范无菌物品的消毒1、根据器械的清洗流程清洗手术器械，并留意清洗质量;2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规 定要求；3、取消浸泡器械，如必须采纳浸泡灭菌（器械少且不耐 高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭 菌过程中的；二、规范消毒液的使用内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消 毒效果。三、严格把握物品的消毒时间1、2%碱性戊二醛灭菌时，必

2、须浸泡10小时。2、需要消毒的内镜采纳2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间 为：院感检查反馈整改措施（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的 不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金 不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性 感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在 基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒 设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染把握科的建 设。部分基层医院均未建立医院感染把握科，有的设在医务 部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个正

3、确的 定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较 少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责, 而且学历低，对把握医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解, 医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不 力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规 章制度过于陈旧，没有准时进行修订，或者虽有制度却不执 行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议, 感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。其次，一般医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较 差2。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品 名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒 剂、灭菌剂未开展

4、监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。 有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清 洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜 室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干 脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品， 如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按 要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视 自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。篇六院感每月质控问题内容 1、坚持每季度对各科室及重 点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，准时分析原因， 督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。2、乐观开展医院感染监测，突出

5、院内感染监测的前瞻性 和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产 手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、 预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料 进行分析、反馈，找出感染把握的薄弱环节，制定有效措施 并指导实施。3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院多重耐药菌院 感监测方案，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、 临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多 重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落 实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多 重耐药菌感染情况发生。4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清 消室无明

6、确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊 疗与清消区域。针对供给室无菌包内灭菌指示卡放置问题， 现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并 定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁 人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于 12月下旬组织全员院感知识考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，专心执行分类收 集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理 工作逐步规范。7、专心落实莱芜市医院感染管理质量考核标准，对 比标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感 质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人

7、员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动, 医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成果，荣获个人 优秀奖，团体二等奖。二、20xx年院感工作重点新的一年院 感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，专心履行业务指 导和管理职能，规范落实管理制度，留意院感培训，乐观开 展院感监测，加强医院感染质量把握与持续改进，预防和把 握医院感染的发生。重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召 开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时 随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存 问题。2）进一步完善医院感染管理多部门合作

8、机制乐观展开医 院感染管理的各项工作，与相关科室乐观协作，相互调和, 使医院感染管理工作科学化、规范化。3）发挥临床科室院感质控小组职能，准时监控各个感控 环节，专心落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发 现、早报告、早把握”原则，避开和削减科室医院感染病发 率。2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训执行全员集中讲座、专题培训等形 式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的 组织全员培训2 4次，增强医院工作人员的院感防控意识。2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料, 以科室为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开

9、展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性 监测。2）做好环境卫生学监测根据鲁中矿业医院感染管理制 度中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环 境卫生学监测，并保存记录。3）落实我院多重耐药菌医院感染监测方案，专心做 好多重耐药菌感染监测。4）患病率调查拟定于9月份对全院全部住院病人进行患病率调查。5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供给室、产房、口腔科、胃镜室、感染性 疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医 院感染危险因素执行有效的干预措施，降低医院感染发生的 危险。5、加强手卫生管

10、理落实医务人员手卫生规范6、继续加强对医疗废物的管理，专心落实我院医疗废物 管理制度，定期督查。7、协作做好抗菌药物管理协作我院药事管理委员会乐观 参加抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，专心落实医院感染监控措施根据莱芜市 医院感染管理质量考核标准的要求，每季度组织医院感 染管理质量检查，准时发现医院院感管理工作存在的问题和 薄弱环节，督导科室制定整改措施，准时整改，持续改进, 保障医疗平安。近期工作安排1、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开 展全院综合性监测，拟定自4月份开头完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测 为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔

11、离强化治理行动，专心开展自查整改根据市全市消毒隔离强化治理行动实施方案要求， 近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对比医疗机构消 毒隔离监督检查表项目，逐项完善整改，做好迎检工作。4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗 废物分类收集、转运、暂存管理。听取委员意见和建议1、进一步加强医院感染管理知识培训2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。院长讲话院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各 委员重视科室医院感染管理工作，乐观协作院感科落实好近 期几项重点工作。院感每月质控问题内容内镜浸泡不少于45分钟。（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支 气管镜等需要消毒的内

12、镜采纳2%碱性戊二醛消毒时，应当延 长消毒时间至30分钟。四、加强重点部门的管理1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2、留意环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进 行摸排；3、进一步加强耐药菌的监测，预防和把握耐药菌的扩散。五、加强职业防护1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、 鞋，防护眼镜，防护面罩等。2、进一步强调医务人员上班期间必须执行标准预防措施。 六、加强职业暴露的管理1、对医务人员进行相关知识的培训；2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴 露的情况执行相应的处理措施。七、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物分类、收集、运输及登记

13、，医疗 废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防渗 漏，防雨水冲刷）；2、防止医疗废物外泄；3、加强污水余氯的监测。八、加强手卫生篇二院感每月质控问题内容 1、科室设置：院感科未独立 设置，无专职人员进行医院感染管理2、医护人员培训：院感培训不全面，专职人员及医护 人员院感培训欠缺3、院感制度：医院感染管理制度的制定不切合实际，无 实际管理效果4、防护措施制定不全面，缺乏相关演练，微生物检测标 本送检意识差5、未设置传染病预检分诊点院感存在问题整改措施6、医院无独立设置的养分科。院感存在问题整改措施现场检查中：1、手卫生设施配备不全面，无干手用品，无干手设施。2、多耐的知识、发生多耐

14、后的处理措施把握得不够。3、临床科室院感小组院感监控人员职责不清，工作落实 不到位。整改措施：1、根据二级医院评审标准，独立设置医院感染管理科, 配备专职人员进行医院感染管理工作。2、加强医护人员院感知识培训，专职人员每年参加省、 市级院感继续教育培训班，了解全省及全国医院感染管理工 作进展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。3、落实医院感染管理核心制度，结合医院实际情况修定 医院感染管理制度，并作好工作计划，落实制度，作好检查 反馈持续改进，全面搞好医院感染管理工作。4、结合糖尿病专科医院特色，制定皮肤软组织感染防控 措施等，并组织好演练。与安阳市第六人民医院检验科签订 微生物监测协议，

15、作好医院环境、物表，手卫生等监测，提 高临床感染病例微生物送检率。5、在门诊大厅设置传染病预检分诊处，配备专职人员作 好预检分诊、登记工作。6、引进人才，设置养分科，作好糖尿病饮食管理工作。7、完善手卫生设施，增加干手设备，加强培训提高医务 人员手卫生依从性、正确率。篇三院感每月质控问题内容 医院感染管理在医疗技术日 趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、 护理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次医 院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。医院感染管理委 员会全体委员参加会议。会上院感科向委员们汇报20xx年 医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。（一）、存在的问题

16、1、管理组织与制度欠缺。首先，表现在领导的医院感染 管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的熟悉, 不重视医院感染把握工作，很少过问医院感染管理工作。加 上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋, 布局不合理，消毒设备落后等问题。2、各项制度不全面。医院有消毒隔离制度，但各重点部 门的管理制度、培训制度欠缺。3、科室布局。部分科室布局不合理，治疗室、处置室三 区划分不明确，洗手设施不符合要求。4、消毒隔离措施。配备了动态消毒机及紫外线灯，但无 紫外线灯管强度的监测。（二）、整改措施1、加强领导的重视。根据2021年颁布的医院感染管 理方法的要求，100张床位的医院设立医院感

17、染管理委员 会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目 的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。2、建立健全并完善各项管理组织与制度。建立和落实制 度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制 度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员 会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人。3、感染管理小组的职责体现。感染管理科是全院感染管 理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小 组成员要充分发挥自己的乐观性、责任性，恪守自己的职责， 加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题 准时反馈到各科室，修定制度，并加

18、以落实解决，使各项检 查工作更加条理化、规范化。4、坚持继续教育学习。乐观参加院外的培训，并将培训 内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成 员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。5、全院各环节全程监督。医疗废物的后期处置归于后勤 部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒 药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型 设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员 会讨论决定等等，这些环节均要求感染科的参加。综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施 得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染 管理工作才能够成为临床工作的保险锁，

19、为医疗平安绽放的 花朵增添异彩。篇四院感每月质控问题内容 日前，贵局在对我单位院感 管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸 多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关 于院感管理工作的整改措施汇报如下：1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构, 在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确 分工，明确职责，责任到人，留意落实。2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进 行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并把握院感管理 知识，落实于日常工作之中。3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作 实践，各科室（部门）严格根据院感管理规章制度要求

20、，做好 院感把握管理工作，重点落实消毒供给、院感监测、工作记 录、检查督促、工作流程等工作。4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理 落实情况，严格逗硬奖惩制度未落实的，限期予以整改并进 行复查，根据情节，处以相应经济惩罚已经落实的，继续保 持，对落实较好的科室予以嘉奖。5、保证医疗质量与平安是开展医疗业务工作的基础，医 院将无上限拨付资金，人财物全力协作，全面落实院感管 理工作。6、日常工作中，加强重点科室的院感把握管理工作，将 眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室, 严格履行各项院感管理制度加强医疗废物的处置管理工作 及传染病申报管理工作。总之，我单位将严格根据国家

21、关于院感管理的相关法规 制度要求，专心开展院感把握工作，做到有组织、有制度、 有措施、有记录，有监督，切实落实院感把握管理各项工作。 篇五院感每月质控问题内容一、规范无菌物品的消毒1、根据设备清洁程序清洁手术室设备，并重视清洁质量2、标准化包装，包装的尺寸、重量、形状和外包装符合 规定要求3、取消浸泡设备，假如需要浸泡灭菌（设备少且不耐高温），则需要2个浸泡托盘，一个已经灭菌，另一个正在灭 菌二、加强重点部门的管理1、规范重点部门进程，监督相关制度的执行2、重视阶段管理方法，对于将会造成院内感染的众多要 素开展排摸3、切实加强耐药菌的检测，防止和操纵耐药菌的扩散。 三、加强职业防护1、重点部门

22、完善防护用品，例如防渗围裙、衣服、裤子、 鞋子、防护眼镜、防护面罩等2、深化留意医护人员上下班期内务必采纳规范防范措施。四、加强职业暴露的管理1、对医护人员开展有关专业知识的学习培训2、如发生职业暴露后按流程开展解决和汇报，并依据曝露的状况执行相应的解决对策。五、加强环境卫生及污水污物的管理1、进一步规范医疗废物的分类、收集、运输和登记，在 医疗废物上标上“五防”标志（老鼠、苍蝇、嶂螂、防漏、 雨水清洗）。2、避开医疗废物泄露。3、提升废水余氯的检测院感自查常见问题整改措施院感存在问题整改措施2通 过对基层医疗机构医院感染管理存在问题的分析，提出了加 强医院感染管理的一些切实可行的方法，包括强

23、化医院感染 意识，重视医院感染管理工作完善监控网络，使医院感染把 握得以加强和规范化提高人员素养等是基层医疗机构医院 感染管理工作健康进展的关键。医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医 疗平安、提高医疗质量的重要保证。该工作是一项长期而又 艰难的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊 疗全过程。医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中 不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染 发生的规律，为削减医院感染而进行的有组织、有计划的把 握活动。医院感染管理是医院管理的重要组成部分是医疗质 量不行缺少的重要内容。要做好医院感染管理工作，最重要 的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作完善监控网 络，使医院感染把握得以加强和规范化提高人员素养，只有 这样才能切实将医院感染把握工作落到实处，从而保证医疗 护理工作的顺利进行。1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题1.1医院感染管理意识淡薄基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础 知识，对把握医院感染的重要性熟悉不足1。首先，表现 在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领 导对医院感染工作缺乏正确的熟悉，常以工作忙为借口，不 重视医院感染把握工作，很少过问医院感染管理工作。一是,