医院“强化分级管理 保障患者安全”百日医疗安全专项活动方案.docx

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1、医院“强化分级管理 保障患者安全”百日医疗安全专项活动方案为深入贯彻卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三 好一满意”活动的通知精神以及202*年度“全国安全生产 月”活动要求，结合省卫生厅“医疗服务阳光用药工程”以 及“核心价值观大讨论”活动，医院决定开展“强化分级管 理保障患者安全”百日医疗安全专项活动，现制定活动方案。一、指导思想紧密结合卫生部“三好一满意”、“全国安全生产月”、 省卫生厅“医疗服务阳光用药工程”以及“核心价值观大讨 论”等活动，努力推进等级医院“巩固、整改、提高”工作， 迎接医院评审回头看，坚持以病人为中心，强化分级管理, 培育全员安全意识，完善医疗安全制度，落实医疗安全

2、措施, 提升医疗服务质量，保障患者安全，践行医务人员核心价值 观，确保医院搬迁工作顺利实施，促进医院持续健康发展。二、活动主题强化分级管理，保障患者安全，践行医务人员核心价值 观。三、活动时间202*年7月1日至10月10日。四、活动内容及要求（一）强化分级管理，规范各项诊疗服务行为1 .认真执行“一周十查一讲”医疗质量管理模式，落 实医疗质量和医疗安全核心制度。根据“一周十查一讲”要 求，临床医技科室认真做好医疗安全自查工作并规范做好记 录。运用医疗质量管理工具（PDCA、品管圈等）促进医疗质 量持续改进，要求各科室每季度至少做好一个质量持续改进 项目。2 .强化分级管理制度，加强住院病人管

3、理。做到医疗 组长“三清”（摸清、写清、交清）、科主任“三看”（新 病人48小时内看，危重病人随时看，手术及有创操作病人 床边看）、职能处室“三督”（督查病历书写质量、督查查 房质量、督查科室危重病人和手术病人管理质量）。3 .落实危重病人护理措施。根据危重患者护理常规， 规范观察、宣教、巡视、转运、交接危重病人，提高安全防 范意识，及时发现病情变化、及时处置。4 .认真落实医疗规章制度，严格规范诊疗服务行为。 深入开展“医疗服务阳光用药工程”以及抗菌药物临床应用 专项整治活动，促进合理检查、合理用药、合理治疗、规范 收费。5 .加强医疗文书质量管理。医务处加大运行病历质量 实时监控力度，加强

4、对重点人员及住院医师的病历质控，切 实提高病历内在质量。护理部院、科两级病历质控组织每月 对归档、运行病历进行评价、考核，并在质控会议上反馈存 在问题，督促整改。6 .完善临床科室与医技科室定期沟通机制，提高医技 科室主动为临床一线服务意识，临床、医技科室之间互相配 合、及时沟通。（二）强化安全管理，推进患者安全目标工作将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本 任务，将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常 运行的工作制度与程序之中。1 .严格执行查对制度，识别患者身份（1）在诊疗活动中，进一步落实查对制度，严格执行 各项护理操作、输血、抢救、用药等病人身份核对。（2）严格执行关

5、键流程的患者识别措施，重点是急诊、 病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程，执行全 院统一的转科交接登记制度。2 .严格执行医嘱制度重点强化口头医嘱执行流程，抢救病人等紧急情况下医 生可以下达口头医嘱，护士重述、确认后执行。非紧急情况， 医生不得以口头形式下达医嘱。3 .严格执行手术安全核查及风险评估制度遵守“慎于术前、精于术中、严于术后”的外科医训I, 进一步强化手术安全目标管理暨围手术期管理制度，认真执 行手术部位标示制度、手术安全核查与手术风险评估制度及 工作流程。4 .严格执行手卫生规定开展全员手卫生培训，完善手卫生管理制度及实施规范, 配置有效的手卫生设施，进行手卫生工作定期

6、检查和监测， 督促医务人员严格执行手卫生规定。5 .规范特殊药物、抢救物品和仪器管理高危药品标识醒目、定位放置；毒、麻、精一类药品做 到“五专”；需冷藏、避光药物规范保管；后勤管理中心每 月定期下科室检测抢救仪器及器械性能，及时维修，使设备 时刻处于应急备用状态。6 .加强临床“危急值”管理（1）严格执行临床“危急值”报告制度与工作流程。 医技人员能够及时有效识别“危急值”并及时报告，接获“危 急值”时，接获者必须在临床“危急值”报告登记本上规范 登记并复述确认。（2）医师接获护士报告及临床“危急值”短信提醒后， 必须及时进行处置并在病历上记录。7 .强化患者意外事件防范管理患者入院、病情变化

7、及用药变化时对跌倒、坠床等意外 事件的风险进行评估并记录，高危患者定期评估，做好宣教 及防护，发生意外时规范、及时报告处理。8 .重视患者压疮防范管理落实分级管理，做好压疮风险评估及记录。当班护士及时评估处理，护士长随时跟踪质控，科护土长定期跟踪督查, 规范处置并报告，减少护理并发症发生。9 .妥善处理医疗安全（不良）事件（1）落实医疗安全（不良）事件主动报告及减（免） 责制度。临床医技科室应主动报告医疗安全（不良）事件与 隐患缺陷。对及时主动上报的按相关规定给予奖励，对瞒报 重大医疗安全（不良）事件的将给予扣罚并通报批评。（2）将安全信息与医院、科室实际情况相结合，针对 性持续改进，职能处室

8、定期总结全院医疗安全（不良）事件， 在每季度医疗安全会议上通报并提出整改措施，当事科室则 要在科室医疗安全会议上认真剖析并落实整改。10 .鼓励患者参与医疗安全（1）充分做好与患者及其家属的沟通，努力做到使患 者及家属“八个明白、四个了解”。（2）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手 术部位确认、药物使用等。（三）强化环节管理，保障重点部门医疗安全1 .急诊：加强急救服务流程及急救规范、指南的培训， 做好抢救流程的无缝衔接，增强应对机制、危重病人的处置 能力，确保危急病人快速安全得到救治。加强院前急救、急 诊留观病人管理，做好危重病人交接班。同时职能处室将举 行急诊JCI模拟演练，发现

9、缺陷、及时整改。2 . ICU （包括NICU）：严格遵守ICU各项技术规范、操 作流程，加强病情动态评估，严格把握ICU出、入科指征管 理。3 .介入及内镜：心脑血管介入、内镜治疗（胃镜、肠 镜、胰十二指肠镜、支气管镜等）诊疗技术应认真执行相应 的技术管理规范，严格执行人员资质准入，严格掌握适应症, 对高风险病人应进行术前讨论。4 .分娩室：严格遵守产科急救、助产技术操作规范和 新生儿窒息复苏流程，尊重孕产妇各项权利，如隐私权、知 情权、参与权等。5 .新生儿科：加强身份识别和防盗措施，严格遵守新 生儿转接流程，加强喂养和淋浴安全管理。6 .手术科室：严格执行手术医师资格准入及手术分级 管理

10、制度，手术医师的手术权限与其资质相符。重大疑难手 术、多科联合择期手术、首次开展的手术必须进行术前讨论, 进行充分评估并做好相应预案，同时应按规定审批。手术前、 中、后应向患者、家属进行充分沟通并签署知情同意书。对 非计划再次手术应按规定及时上报。7 .输血管理：严格把握输血指征，认真执行输血技术 操作规范，输血质量全程监控，规范输血治疗知情告知、注 意事项宣教与记录，认真做好血液领取、交接及保存工作。五、活动步骤（一）宣传动员阶段：（202*年7月1日至7月10日）医院制定活动方案，召开全院动员大会，院区和科室层 层召开会议，进行活动方案学习和再动员，做到人人参与, 个个知晓。（二）落实整改

11、阶段：（7月11日至9月30日）1 .相关职能处室组织对医疗核心制度、重点医疗安全 制度的培训。为加强培训实效，举办书面考试，督促学习、 加深记忆，切实提高医务人员医疗安全意识。2 .根据本次活动内容，临床医技科室认真对照执行并 有序分阶段推进。科主任、护士长为科室管理主要责任人, 负责对本科的医疗安全管理工作进行认真梳理自查，对存在 的问题深入剖析并及时整改，结合科室实际，总结提炼本科 室在医疗安全管理方面的亮点。3 .职能处室在进行常规医疗质量与医疗安全检查外， 将按照本次活动的内容要求，制定督查细则进行认真督查。 督查以各院区自查为主，结合院区间交叉检查，对重点内容 将组织全院专项督查。

12、对督查中发现的问题进行汇总、反馈、 讨论，并提出整改措施，协助、督促科室持续改进。（三）总结推广阶段：（10月1日至10月10日）职能处室对本次活动中提炼的医疗安全管理亮点进行 表彰推广，对督查中暴露的医疗安全问题，针对性地制定整 改措施，完善规章制度，建立医疗安全管理长效机制，为医 院顺利搬迁奠定扎实基础。六、活动要求（一）各院区要按照活动方案，加强领导，明确职责, 切实做好宣传动员，确保各阶段工作落到实处。（二）各科室要高度重视本次活动的开展，将保障患者 安全、迎接等级医院评审回头看与践行医务人员核心价值观 紧密结合，努力提升医疗服务水平，切实维护医院良好声誉, 保障医院搬迁工作顺利推进。（三）各院区、各科室要对活动中涌现出的经验、亮点 及时总结并上报相关职能处室。（四）职能处室要加强督查，对发现的问题要进行追踪和复查，确保整改措施落实到位，活动取得实际成效。