事故调查报告格式范文(精选多篇).docx
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1、事故调查报告格式范文(精选多篇)第1篇:事故调查报告宁波市华宇乡办煤矿瓦斯煤尘爆炸 事故调查报告 2006年4月1日,17时40左右宁波市华宇乡办煤矿发生瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人,伤10人,直接经济损失38万元(时值)。事故发生后,由主管部门会同省劳动行政主管部门、公安部门、监察部门和工会组成事故调查组,企业所在地的地(州、市)、县(市、区、特区)劳动行政主管部门、监察部门、公安部门、工会派员参加,赴事故现场勘察,指导处理善后事故,组成事故调查组,对事故开展了调整检查工作,现将事故调查结果报告如下。 一、事故工程概况 华宇乡办煤矿。设计年产量3万吨,实际年产量6万吨。立井开拓,中央边界式
2、通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严峻。没有班前会和交接班制度,井下作业任务和人员支配没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱;一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施,也没有依据乡镇煤矿平安规程实行防尘措施,造成井下煤尘积存。 二、事故发生经过 2006年4月1日,早8时30分煤矿停电,使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足,北翼工作面及南翼工作面轮番生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后,打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵,停南翼电,当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电,主扇和
3、局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放其次炮时,工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆,引起瓦斯煤尘爆炸事故。 三、事故的缘由分析 直接缘由 由于主扇和局扇风机均未开启,瓦斯检测员空班漏检,造成瓦斯局部积聚; 该矿煤尘具有爆炸性,又未实行防尘措施,造成井下煤尘积存; 井下管理混乱,以致在电雷管存放不当的状况下,电缆明接头遇到电雷管引脚线,引起雷管爆炸(即点火源),导致此次事故。 间接缘由 该矿矿长无证上岗,应属非法煤矿;在不具备平安生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有实行防尘措施等)还在生产;当地平安生产监督管理部门有责任; 该矿平安管理不足,表现
4、在许多方面,如: 平安管理制度没有或不健全,如没有班前会和交接班制度等; 三违现象严峻,如时常违章放炮没有得到订正等; 井下物料放置混乱,瓦斯检测员空班漏检; 该矿从矿主到工人的平安素养均不高,反映出平安教育培训不足等。 四、事故的责任划分 由于该煤矿违规运行,违法操作。平安生产方面设备不健全等缘由,造成事故的发生。 依据平安生产法第77条,依据事实、情节,追究当地平安生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任; 依据平安生产法第80条、81条、82条及83条、,依据事实、情节,追究该矿主要负责人的法律责任; 依据平安生产法第82条、83条及90条,依据事实、情节,追究该矿相关负责人、
5、管理人员及其他从业人员的法律责任; 依据平安生产法第93条,对该矿进行处理。 五、事故的防范措施 平安生产监督管理部门应依据有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查,坚决停办非法或者不具备平安生产条件的小煤矿; 平安生产监督管理部门应依据有关法律、法规,对开工煤矿的平安生产状况进行有效监督检查;不符合平安生产条件时,不予进行生产。主要负责人和平安管理人员必需持证上岗。 依据有关规定要求,加强煤矿平安管理,包括建立及健全平安生产责任制及其它必要的平安规章制度、平安操作规程等,并严格执行; 依据有关规定要求,加强主要负责人及全部从业人员的平安教育培训。 教育各负责人树立“以人为本”科学进展观和政绩观;
6、树立“平安第一”思想,履行各自的平安责任。 工厂应依据有关法律法规标准规定要求,在开工前具备平安生产条件,并经有关部门批准后,方可从事生产。 工厂应依据有关法律法规标准规定要求,加强平安管理和平安教育培训。提高全部从业人员的平安素养。 六、处理看法 执行对事故有关责任人员的行政处分,追究其有关人员的法律责任 组织防范措施的实施; 做好事故的善后处理工作。 由市安监局对本起事故调查结果和其他事宜进行通报 2006年5月1日 0804234孙明鸽 第2篇:事故调查报告西-藏拉萨89特别重大道路交通事故调查报告 2014年8月9日14时37分许,西-藏自治区拉萨市尼木县境内318国道发生一起特别重大
7、道路交通事故,造成44人死亡、11人受伤,直接经济损失3900余万元。 事故发生后,党中心、国务院高度重视,国务院副总理马凯,国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同道前后作出重要批示,要责备力抢救伤员,查明事故缘由,认真做好善后处置工作,切实吸取教训,加强旅游客车平安管理,落实好交通运输各项措施,严防重特大事故发生。 2014年8月10日,报请国务院批准,成立了由*监管总局、公安部、监察部、交通运输部、全国总工会、旅游局和西-藏自治区人民政府相干负责同道组成的国务院西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请最高人民*派员参加,并聘请了车辆技术、大路工程、公安交
8、管、交通事故处理等领域专家参加事故调查工作。 事故调查组依照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明白事故发生的经过、缘由、职员伤亡和直接经济损失状况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故缘由及暴露出的突出题目,提出了事故防范措施。 一、事故发生经过及应急处置状况 2014年8月9日14时37分许,驾驶人董超驾驶车牌号为躲AL1869的大客车,沿318国道由日喀则驶往拉萨。当车辆行驶至拉萨市尼木县境内318国道4740千米237米处左转弯下坡路段时,遇对向驶来的白聪聪驾驶的车牌号为躲AX9272
9、的越野车违法超出道路中心线,两车左前部发生正面相撞,躲AL1869大客车随后向右前方与路侧波型梁护栏刮擦并撞断护栏后,仰翻坠落至11米深的山崖,客车顶部坠地受挤压后严峻变形,致使车内42人死亡、8人受伤。躲AX9272越野车在撞击后逆时针旋转180度并回到原车道,又与随后同向驶来的车牌号为渝FC2027的长城牌轻型一般货车刮撞后,停在道路左边边沟处,致使躲AX9272越野车内2人死亡、2人受伤,渝FC2027轻型一般货车内1人受伤。该事故共造成44人死亡、11人受伤、两辆汽车严峻损坏,直接经济损失3900余万元。 接到事故报告后,拉萨市曲水县和尼木县立刻启动应急预案,公安、卫生等部分前后赶到现
10、场,快速开放现场救济、交通指挥疏导等工作。西-藏自治区、拉萨市党委、政府快速启动二级应急响应,有关领导亲临一线组织开放事故救济和前期勘察工作。*监管总局、交通运输部、公安部负责同道率工作组赶到事故现场,指导事故调查和善后处理工作。20时50分,事故现场救济基本结束,交通秩序恢复正常。 二、事故相干状况 (一)事故车辆状况。 1.躲AX9272越野车。该车为GTM6481ADS型丰田牌小型一般客车,于2014年6月3日在西-藏自治区拉萨市公安局*支队车辆管理所办理注册登记,登记的全部人为杨延杰(拉萨志远汽车租赁有限公司法定代表人),车辆使用性质为非营运,检验有效期至2016年6月30日。经检验鉴
11、定,越野车事故前转向系统和制动系统技术状态正常。 2014年7月29日,内蒙古自治区赤峰市人白聪聪与其多位伴侣到西-藏自治区游玩。白聪聪的伴侣在拉萨志远汽车租赁有限公司(以下简称志远公司)承租了躲AX9272越野车,双方签订了租赁合同,车辆租期至2014年8月15日。 8月9日13时37分,白聪聪驾驶躲AX9272越野车载其3位伴侣一起离开拉萨前从前喀则,14时37分许到达事发路段。 2.躲AL1869大客车。该车为ZK6122H9型宇通牌大型一般客车,于2012年5月16日在西-藏自治区拉萨市公安局*支队车辆管理所办理注册登记,注册登记全部人为西-藏圣地旅游汽车有限公司(以下简称圣地公司),
12、车辆使用性质为旅游客运,检验有效期至2015年5月。该车于2012年5月17日获得客车营运证,经营范围为旅游客运,客运经营权期限为8年。该车核载55人,事故发生时实载50人。经检验鉴定,大客车在碰撞前转向系统技术状态正常,事故前右后轮制动不符合规定。 经查,2012年7月,圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。2014年4月30日,方子清以签订书面合同方式聘请驾驶人董超驾驶该车,聘请期至2015年4月22日。 2014年8月8日,董超驾驶该车载旅游团抵达日喀则,当晚23时许休息。8月9日8时37分董超驾车驶离日喀则返回拉萨市,途中休息吃饭,14时20分通过尼木县公安交通检查站,14时37分
13、许到达事发路段。 (二)事故车辆驾驶人状况。 1.白聪聪,躲AX9272越野车驾驶人,女,26岁,内蒙古赤峰市人。持准驾车型为C1的机动车驾驶证,发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局*支队,审验有效期至2018年6月11日。白聪聪已在事故中死亡。 2.董超,躲AL1869大客车驾驶人,男,46岁,四川省遂宁市人。持准驾车型为A1A2的机动车驾驶证,发证机关为四川省遂宁市公安局*支队,审验有效期至2015年3月28日。2007年12月3日,获得经营性道路旅客运输驾驶员资格,有效期至2020年5月11日。董超在事故中受伤。 经调查,没有发觉白聪聪、董超酒后驾驶迹象,两名驾驶人证照齐全,均在有效期
14、内。 (三)事故道路状况。 事故现场位于318国道4740千米237米处,海拔3850米。事故路段为山岭重丘区二级大路标准,设计速度40千米/小时,沥青混凝土路面,呈东西走向,北侧为高山,南侧为雅鲁躲布江峡谷,路基宽8.5米,路面宽7米,中心施划有单黄虚线,临山一侧设有宽0.6米的排水沟,临江一侧设有波形梁护栏。事发地点纵坡度为5.7%,横坡度为1.5%,弯道半径700米。距事发地点西侧304米处设置有下坡警示标志,距事发地点东侧160米处设置有事故多发路段谨慎驾驶道路警示标志。事故现场南侧大客车坠崖处距路面的垂直高度为11米。距事故现场大客车行驶方向7千米和小型一般客车行驶方向7千米处,分别
15、设置有限速40千米/小时的禁令标志。 该路段2005年7月交工通车,事故路段的道路技术指标符合当时的大路工程技术标准(JTJ001-97)。交通平安设施符合现行大路交通平安设施设计规范(JTG D81-2006)有关路侧B级波形梁护栏设置规定。 事故发生时天气为晴转多云。 (四)事故单位状况。 1.志远公司成立于2006年4月19日,注册资金200万元,法定代表人杨延杰,企业法人营业执照注册号为5401001000557,有效期至2016年4月10日。企业所在地为拉萨市国际城太阳岛一路9号,具有汽车租赁资质,经营范围为客运汽车租赁和汽车美容。 2.圣地公司由西-藏圣地股份有限公司和国风团体有限
16、公司于2003年10月10日共同出资注册,注册资金1000万元。其中,西-藏圣地股份有限公司占资95.4%。公司法定代表人欧阳旭。公司具有非定线旅游客运资质,主营旅游与运输汽车配件等业务。公司共有车辆303辆,其中:284辆车为私人挂靠,19辆为公司自购车辆(含躲AL1869大客车)。自购车辆中有5辆为自营,其余14辆租赁经营。租赁经营车辆中有5辆由方子清租赁经营(含躲AL1869大客车)。 3.西-藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司,原名为西-藏圣地股份有限公司,1996年9月28日经西-藏自治区人民政府批准正式成立,是西-藏国际体育旅游公司、西-藏自然矿泉水公司、西-藏交通产业总公司、西-
17、藏信托投资公司发起的在上海证券交易所挂牌交易的股份有限公司。目前公司董事长为欧阳旭,总经理为苏平。该公司经营范围:旅游资源及旅游景区的开发经营,旅游观光、徒步、特种旅游、探险活动的组织接待、酒店投资与经营,文化产业投资与经营。 (五)相干企业状况。 飞行旅行社有限公司于2013年5月经西-藏自治区旅游局许可,6月9日在西-藏自治区工商局注册成立,注册资金100万元,相干资质审批及工商注册手续齐备,并按规定投保了旅行社责任保险,保额为每人每次事故30万元,每次事故责任限额200万元。法定代表人张翔。飞行旅行社主要通过与内地的组团社及批发商签订长时间合作协议承接地接业务。 事故触及北京、黑龙江、上
18、海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社,共有游客46名,飞行旅行社负责西-藏本地旅游接待,飞行旅行社与相干组团社均签有旅游接待托付协议。8月5日,飞行旅行社与圣地公司车辆的承包人周顺富联系,将旅行社派车单及盖好旅行社公章的旅游包车协议交周顺富,请周顺富依据人数和行程支配关怀支配车辆。周顺富支配了自己和方子清共同承包经营的躲AL1869大客车承当本次任务。该团行程支配为8月5日抵达拉萨,12日离开拉萨返程,期间参观旅游卡定沟、尼洋阁、羊湖、扎什伦布寺、布达拉宫、大昭寺、纳木错等景点。8月9日的行程支配是从日喀则参观扎什伦布寺后返回拉萨。事发当天该团按方案行程参观。 三、事故缘由及性质
19、(一)直接缘由。 一是躲AL1869大客车制动性能分歧格、超速行驶。经调查,大客车右后轮制动性能不符合汽车维护、检测、诊断技术规范(GB/T 18344-2001)的要求,存在严峻平安隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中,长时间超速行驶,在下坡限速40千米/小时的路段超速60%以上,致使与躲AX9272越野车相撞后,车身左前部严峻变形,车辆没法转向,终究翻坠下山崖。 二是躲AL1869大客车在会车时未平安驾驶,未实行处置措施。躲AX9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了73米,依照躲AL1869大客车事故发生前行驶速度计算,4.6秒行驶了8293米,两车相距150米以上,而且视野良好,大客车
20、完全可以发觉越野车违法占道并可实行减速、叫喇叭等措施避开发生事故,但大客车既未减速,也未警示,更未停车或躲避,直接致使事故的发生。 三是躲AX9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定,确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶,在上坡限速40千米/小时的路段,超速20%以上,在与对向大客车会车前,违法超出道路中心线占道行驶,致使两车相撞,大客车失控坠崖。 综上所述,躲AX9272越野车在上坡路段超速行驶,在会车时违法占道是致使事故的重要缘由。躲AL1869大客车平安性能不符合国家标准,存在严峻平安隐患,在下坡路段严峻超速行驶,会车时发觉对方车辆违法占道未实行减速、警示、停车或
21、躲避等措施,也是致使事故的重要缘由。 (二)间接缘由。 1.事故相干企业存在的题目。 (1)志远公司平安管理规章制度缺失,平安责任制不落实,长时间利用未办理租赁手续的车辆非法营运。 (2)圣地公司平安管理混乱,未按规定设立平安管理机构和配备专职平安管理职员,违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人平安培训教育制度缺失,对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控,惩处规定不落实,对躲AL1869大客车动态监控终端不在线的题目没有准时提示当班驾驶人。 (3)西-藏旅游股份有限公司未设立平安生产管理机构,无平安生产专(兼)职职员,对下属圣地公司平安生产工作监视管理不力。 2.拉萨市运输管理部分存
22、在的题目。 (1)拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头平安监视管理不到位,对汽车租赁企业许可年审时把关不严,整治汽车租赁非法营运行为不力,未组织开放上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动,对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人平安培训教育制度缺失等平安管理混乱题目失察。 (2)拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位,对其没有认真履行道路运输企业源头平安监视管理职责的状况失察,对其未组织开放上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有准时发觉并督促落实。 3.拉萨市、尼木县公安交通管理部分存在的题目。 (1)尼木县*大队对所辖318国道事故发
23、生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。 (2)拉萨市*支队对全市道路交通客运平安防范工作监控不到位,对尼木县*大队履行道路交通平安监管职责督促指导不力。 四.拉萨市、尼木县人民政府存在的题目。 (1)尼木县政府履行道路交通平安监管职责不到位,对公安交通管理部分路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。 (2)拉萨市政府对交通运输企业属地平安管理不到位,督促指导市交通运输管理部分落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头平安监管职责工作不力。 (三)事故性质。 经调查认定,西-藏拉萨8 9特别重大道路交通事故是一起生产平安责任事故。 四、对事故有关责任职员及责任单位的处理建议 (一)免于追究责
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