糖尿病管理工作计划四篇.docx

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1、糖尿病管理工作计划四篇糖尿病管理工作计划篇11、糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数 的20%o如：规范管理率二年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患 者总人数00%。2、要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡（首页）包括基 本情况，基本情况、并发症情况、行为生活习惯、体格检查、实验 室检查、药物及非药物治疗情况等，并录入电脑。3、要按照分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监 测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症及指导用药和 饮食。进行一对一健康指导等干预措施。4、检查分级管理情况：检查是否参加分级管理和管理内容： 询问病情，监测血压及其他物理检查，实验室检查，签到合并症，

2、观察指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。5、要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。6、定期总结：1）、每季度要进行工作小结；2）、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和控 制情况。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展 健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对 高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导， 定期测量血压、血糖。（四）、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病 防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的 生活方式，减少危险因素，

3、预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更 换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。通过医疗站 点等发放给社区人群。2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、 义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、 糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。糖尿病管理工作计 划篇4一、工作目标1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%,农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主 要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高 血压、糖尿病

4、等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范 管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。二、主要任务（一）高血压患者管理根据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血 压患者进行规范管理。1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首 诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中 测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联 系；居民健康档案建立过程中询问等。2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按 要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关 信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化 管理

5、。加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管 理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登 记规范要求。在旗疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生 服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期 疾病预防控制中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫 生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情， 开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健 康指导。4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康 检查，可与随访相结合，提供免费健康体

6、检服务，包括全身物理 检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总 胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、 肾）胸部光片。（二）2型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内18岁及以 上2型糖尿病患者进行规范管理。1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群 筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传 教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立 健康档案过程中询问。2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患 者健康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与 健康干预等，将相关信息与活

7、动记录在居民健康档案中进行登记, 实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少 4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量 等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病 预防控制中心指导承担基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖 尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防控制中心。在 对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案， 不断充实和丰富健康档案内容。3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查, 可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、 尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固 醇、甘油三酯

8、）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾） 胸部光片。4、加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要 求。7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。糖尿病管理工作计划篇2一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的 首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分 管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式, 早期发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理 率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，

9、减少或延缓 糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体 防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体 化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和 机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖尿病专题知识讲座 及大众宣传，普及基层居民糖尿病的防治知识，控制各种危险因 素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及 健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防控

10、制工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。1、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、 基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿 病患者。2、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。3、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案, 判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病 患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现 符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定 后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定 自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管

11、理支持。糖尿病高危人群的健康指导和干预1糖尿病高危人群的界定和检出。按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、 建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。2、糖尿病高危人群健康指导和干预。对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健 康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖 尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测 量血压，血糖。基层一般人群的健康促进根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治知识 宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式, 减少危险因素，预防和减少糖尿病的发生。1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知

12、识宣传橱窗，每年 至少出4次相关内容，制作糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、 医疗站点等发放给基层人群。2、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过世界高 血压日（5月17日）、世界无烟日”（5月31日）、全国高血压 日”（10月8日）和联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日, 利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式，开展了健康教育和知识传播。3、在辖区各村开展免费测血糖活动。四、培训按照中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡村医生进行培 训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的管理质量。五、评估1、过程评估糖尿病建档动态管理情况，糖尿病随访管理开展情况，双向 转诊执行

13、情况，就诊者的满意度等。2、效果评估糖尿病防治知识知晓率，糖尿病相关危险行为的改变率，糖 尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及 时反馈到被检单位，以便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控 制等规章制度，加强自我检查。糖尿病管理工作计划篇3随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、 糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升 趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、 家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要， 而慢性病的防治的重心则在社

14、区，慢性病的社区预防是慢性病防 治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病 防治的效果。社区卫生服务站要充分认识慢性病防治的重要性， 将慢性病防治工作纳入考核目标，创造支持性对的环境，走“防 治结合，预防为主”的道路。根据我区慢性病防治相关文件的要 求，特制定20年慢性病防治工作计划。一、工作目标1、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒 中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行登记。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式, 早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和 早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、 糖尿病的

15、规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我 管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务站为基础，从群体防治着眼，个体防治入 手，积极探索管理、评价、综合性医院协助诊断、个体化治疗、社 区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识， 控制各种危险因素，提高人群的健康意识。6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；2、建立高血压、糖尿病患者的、健康档案，应有随访记

16、录、 治疗记录和健康教育记录。三、高血压管理工作目标1、发现并至少登记高血压患者100名；2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率大于等于6%；3、发现并至少登记高危人群20名；4、对高危人群的干预有记录及效果评价；5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%；6、35岁以上居民首诊必须测血压；7、居民高血压防治知识知晓率达60%；四、糖尿病管理工作目标1、发现并至少登记糖尿病患者30名；2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的 比例达60%；4、高危人群防治知识知晓率达60%；5、对高危人群和普通人

17、群进行健康教育要有记录和健康评价。五、实施计划建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高 血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿 病综合防治机制。（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖 尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工 作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理。1 高血压、糖尿病的检出。社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社 区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、 糖尿病患者。2、高血压。糖尿病患者的登记。高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机 化管理。3、高血压、糖尿

18、病患者的随访管理和转诊。对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地 体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要 求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患 者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。 当患者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转 诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续 治疗，随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自 我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊。对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案, 判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病 患者管理卡。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者 出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情 稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者 制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1 高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病 高危人群。