学生健康档案-个人基本信息表.docx

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1、学生健康基本信息表姓名：班级：性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 口出生 日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人 电话常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族2少数民族 血 型1A型 2B型 30型 4 AB型5不详/ RII阴性：1否2是 3不详 口/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 口职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医

2、疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 /口4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全自费8其他药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术无 2有：名称时间/名称2时间 外伤无 2有：名称时间/名称2时间 输血无 2有：原因时间/原因2时间 家族史父 亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻

3、塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 H先天畸形12其他遗传病史无2有：疾病名称 残疾情况1无残疾2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 /药物名称3用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg其他药物用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻帆

4、出血不止8四肢发麻9下肢水肿/口/口/其他：其他：其他：其他：体征血压(mmHg)体重（kg）/体质指数心 率/其 他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运 动次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况 （克/天）/心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药

5、口药物不良反应1无2有 1无2有 1无2有1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称2用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称3用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg其他药物用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名1

6、.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。2 .体征：体质指数二体重(kg) /身高的平方(m?),如有其他阳性体征，请填写在“其 他“ 一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3 .生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共 同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量XX 支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒XX两二斜线后填写饮酒者下

7、次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次二横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“X克/ 天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医

8、生开了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一 项在“口”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8 .用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名 称，写明

9、用法。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。10 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口症状糊木肿 状 模麻浮 症饮食尿力染脚肢 无多多多视感手下 12345678/口/口/口/口/口/口/口口/口/口/口/口口/口/口/口/口/口其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg)/体质指数足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及 口其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/

10、支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次主食(克/天)/心理调整1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口遵医行为1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口辅助检查空腹血糖值mmo1/Lmmo1/Lmmo1/Lmmo1/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期：月0糖化血红蛋白%检查日期：月0糖化血红蛋白%检查日期：月0糖化血红蛋白%检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规

11、律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用药情况药物名称1用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称2用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称3用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日

12、 次每次mg胰岛素转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口症状糊木肿 状 模麻浮 症饮食尿力染脚肢 无多多多视感手下 12345678/口/口/口/口/口/口/口口/口/口/口/口口/口/口/口/口/口其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg)/体质指数足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及 口其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟

13、/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次主食(克/天)/心理调整1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口遵医行为1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口1良好2一般3差 口辅助检查空腹血糖值mmo1/Lmmo1/Lmmo1/Lmmo1/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期：月0糖化血红蛋白%检查日期：月0糖化血红蛋白%检查日期：月0糖化血红蛋白%检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶

14、尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用药情况药物名称1用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称2用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称3用法每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg胰岛素转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名1 .本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生

15、填写。每年的综合评估填写居民健 康档案的健康体检表。2 .体征：体质指数二体重（kg） /身高的平方（Hi?）。如有其他阳性体征，请填写在“其 他” 一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3 .生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制 定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX 支工斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两

16、相 当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次二横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开

17、了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物, 何种不良反应。7 .低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一 项在“口”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结 合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9 .用药情况：根据患者整

18、体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名 称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如义义市人民医院心内科，并 在原因一栏写明转诊原因。11 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。姓名：编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊

19、断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4加重口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁2关锁 3关锁已解除口填表日期年 月日 医生签字填表说明1 .对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应 填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。2 .监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。4 .初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。5 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出

20、现过 的主要症状。6 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院 或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7 .最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确 诊日期。8 .患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生 过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或 者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患

21、者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9 .关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制 患者的行动自由。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：. 编号一口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑 H孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失口睡眠情况1良好 2一般 3较差口饮食情况1良好 2一般 3较差口社会 功能 情况个人生活料理1良好 2一般 3较差口家务劳动1良好 2一般 3较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3较差9此项不适用口学习能力1良好 2一般 3较差口社

22、会人际交往1良好 2一般 3较差口患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良 反应1无 2有 治疗效果1痊愈2好转 3无变化 4加重口此次随访 分类1稳定2基本稳定3不稳定口是否转诊1否2是口原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /下次随访 日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：.编号一口口口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困

23、难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失口睡眠情况1良好 2一般 3较差口饮食情况1良好 2一般 3较差口社会 功能 情况个人生活料理1良好 2一般 3较差口家务劳动1良好 2一般 3较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3较差 9此项不适用口学习能力1良好 2一般 3较差口社会人际交往1良好 2一般 3较差口患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良 反应1无 2有 治疗效果1痊愈2好转 3无变化 4加重

24、口此次随访 分类1稳定2基本稳定 3不稳定口是否转诊1否2是口原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /下次随访 日期年月日随访医生签名填表说明1 .本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动， 可在原条目处修改，并注明修改时间。2 .性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3 .出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日 （2位）顺序填写,如19870711。4 .工作单位

25、：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单 位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5 .联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6 .民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7 .血型：在前一个“口”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“口” 内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8 .文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或 现有水平所相当的学历。9 .药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如 有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10 .既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过

26、去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的 慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的 部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式 诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是 经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手 术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体 外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时 间。11.家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列 出的具

27、有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：.编号一口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失口睡眠情况1良好 2一般 3较差口饮食情况1良好 2一般 3较差口社会 功能 情况个人生活料理1良好 2一般 3较差口家务劳动1良好 2一般 3较差口生产劳动及工作1良好 2 一般 3较差 9此项不适用口学习能力1良好 2一般 3较差口社会人际交往1良好 2一般

28、 3较差口患病对家庭 社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良 反应1无 2有 治疗效果1痊愈2好转 3无变化 4加重口此次随访 分类1稳定2基本稳定 3不稳定口是否转诊1否2是口原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /下次随访 日期年月日随访医生签名填表说明1 .目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2 .自知力：是患者对其自身精神状态的认识能

29、力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表 现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3 .患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过, 填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或 者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有 行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。

30、4 .实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其 他医院的检查。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不 足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物, 以及何种不良反应。7 .此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。8 .是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。9 .用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。10 .康复措

31、施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11 .下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。健康体检表姓名： .编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 /般 状 况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰 围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人 认知功能*1粗筛阴性口2粗筛阳性，简易智力状态检

32、查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否 口饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 /职业暴露情 况1无2有（具体职业从业时间年）口毒物种类化学品 防护措施1无2有毒物防护措

33、施1无2有射线防护措施1无2有脏 器 功 能口 腔口唇红润2苍白3军干4皱裂5率疹齿列1正常2缺齿3耦齿4义齿（假牙）1口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查 体皮肤1正常2潮红3苍白4发为5黄染6色素沉着7其他 巩膜1正常2黄染3充血4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是口呼吸音：1正常2异常 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 心脏心率 次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐口杂音：1无2有 腹部压痛：1无2有 包块：1无2有 肝大：1

34、无2有 脾大：1无2有 移动性浊音：1无2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛 3包块4前列腺异常5其他 乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 /妇 科外阴*未见异常2异常 阴道*未见异常 2异常 宫颈*未见异常 2异常 宫体*1未见异常 2异常 附件*未见异常 2异常 其他*辅 助 检 查空腹血糖*mmol/L 或 mg/dL血常规*血红蛋 白g/L 白 细胞/L 血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口肝功

35、能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素gmol/L结合胆红素|imol/L肾功能*血清肌酉千|imo 1/L血尿素氮mmo 1/L血钾浓度mm ol/L血钠浓度mmo 1/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性眼底*正常2异常 心电图*正常 2异常 胸部X线片*正常2异常 B 超*正常2异常 口宫颈涂片*正常 2异常 其他*中医 体质 辨识*平和质1是 2基本是口气虚质1是 2倾向是口阳虚质1是 2倾向是口阴虚质1是 2倾向是口痰湿质1是 2倾

36、向是口湿热质1是 2倾向是口血瘀质1是 2倾向是口气郁质1是 2倾向是口特秉质1是 2倾向是口现存 主要 健康 问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6 其他 /肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6 其他 /心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他 /血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他 /眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5 其他 /口/口神经系统疾病1未发现2有 其他系统疾病1未发现2有 住院 治疗 情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家

37、庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要 用药 情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456免规预接史 非疫划防种名称接种日期接种机构123康价 g-c健评1体检无异常口2有异常异常异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊/危险因素控制：/口/口/口/口1戒烟2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议疫苗接种7其他填表说明1 .本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病 患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2 . 一般状况体质指数=体重（kg） /身高的平方（in?）。老年人认知功能

38、粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅 笔、卡车、书），请您立刻重复过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立 即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智 力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你 的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行 “老年抑郁量表”检查。3 .生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工 作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方 式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：”从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟 年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应 折合相当于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、 果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学