养老机构入住协议(糅合版)10-26-16.docx
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1、青岛 敬老院入 住 协 议签订时间:解决合同争议时收受其他方商业文件信函或司法机关(法院、仲裁机构)诉讼、 仲裁文书的送达地址和联系方式。乙(或乙方监护人)、丙任何一方通讯地址 和联系方式需要变更的,应提前五个工作日书面通知甲方,否则,应承担由 此引起的一切后果。以下情形,视为送达,但受送达人有证据证明其因客观原因未实际接收 到通知的除外:1 .以特快专递形式发送的,已经签收的,以签收日为送达日;未签收的, 同城自发送之日起2日视为文件已经送达,异地5日视为送达,境外15日视 为送达。2 .手机短信发送的,发出之时即视为送达。3 .电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。4 .传真发送自发
2、出对方传真机接收视为送达。第七条三方安全义务(一)甲方已制定来客探视登记制度,外人入内及离开时均需自觉登记。 即使乙方亲自带入,仍应进行登记;(二)甲方不对乙方在丙方或乙方(或乙方监护人)其他亲属探视期间 发生的伤害承担责任;(三)未经甲方同意,乙方(或乙方监护人)不得擅自在房间内装置甲 方已配设施之外的其他设备。(四)乙方应自行妥善保管私有财物,如有丢失,甲方根据乙方的报告 积极协助查找,重大失窃案件请求公安部门侦破,甲方不承担失窃案件的赔 偿责任。(五)乙方在发生如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排, 否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任:1、房间内保管贵重物品(包括现金、有价证券
3、、贵重首饰、文物等);2、会见可能有纠纷的客人;3、认为自身安全受到他人威胁;4、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;5、对于某种器材或设备的使用方法不明;6、不顾甲方的劝告和警示。7、其他应当向甲方说明的情况。(六)甲方保持文体活动器材良好,并在可能有危险性的区域设置警示 标志。(七)甲方为乙方安全,有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务,如乙 方坚持参与,甲方不承担由此产生的不良后果;(A)甲方组织乙方查体,乙方不愿参加的(或乙方监护人不同意乙方 参加的),乙方(或乙方监护人)应承担由此引发的后果;(九)乙方突发传染性疾病,应听从甲方安排;(十)乙方在甲方居住期间病情加重或新发疾病,甲
4、方要采取急救措施 并通知丙方,丙方应在接到通知后及时赶到,甲方不承担由于丙方延误引发 的责任。(十一)在乙方需送医院就诊时,甲方应通知丙方。如因丙方懈怠造成 乙方延误治疗,甲方不承担责任。转诊期间视为假出院。(十二)甲方不承担不可抗力对乙方造成伤害的责任。(十三)乙方身体状况发生变化时,应服从甲方对服务等级调整。如不 服从安排视为自愿解除协议,若因此发生意外,甲方不承担责任。(十四)甲方仅对已发现的乙方的精神和身体状况可能发生的危险负有 以口头或书面方式警示乙方或通知丙方的义务。甲方对可能发生的危险向乙 方(或乙方监护人)及亲属明确警示后,不对乙方造成的伤害后果承担责任。第八条协议期限及服务费
5、用(一)本协议签订后即生效,有效期壹年,有效期满继续入住,如协议 约定没有变更,无需签订新的协议,各方仍执行原协议约定;如有变更,须 另行签订新的入住协议。如乙方离开6个月以上,再次入院需重新签订协议。 若乙方中途离院,协议中止,需将乙丙两方的协议,押金收据及当月收款收 据一同带至甲方办理退房手续,如材料不全,不予退还入住押金。(二)乙方(或乙方监护人)和丙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有 关费用,必须遵守甲方的各项收费规定和制度。缴费地点:财务部(三)乙方入住后,需一次性交纳备用金 元,备用金不计利息。该备用金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突 发情况救治时需支付给医院的
6、押金及相关费用等。合同期限内出现押金不足时,乙方或乙方监护人或丙方应在接到甲方通 知之日起日内补足。协议终止时,扣除乙方应付款项后,如数退还。(四)乙方向甲方支付如下固定费用:1、床位费(含卫生费)每月 元;2、伙食费每月元;3、服务费每月元;4、冬季取暖费元;5、夏季空调费元;6、电费(指自带家用电器并经同意者)元;7、其他约定的服务收费计元。8、每月缴纳的费用,如乙方不在院内就餐,餐费按天退还,床位费不 予退还。乙方在入住期间,因各种原因中途退房者,入住不满半月的,房间 床位费和餐费按半月收费,超过半月的按全月收费(服务费也按此标准执行)。9、甲方为乙方提供床上用品1套(冬被、夏被、褥子、
7、枕芯、大单、 被套、小睡单等)共计人民币()元,乙方(或乙方监护人)应一次性交 清费用,离院时全部带走。如以上物品被污染或无法继续使用,丙方应及时 从甲方处购买补充,以保持房间整洁。(五)固定费用按月收费须由乙方(或乙方监护人)或丙方在每月1-5 日前支付,乙方(或乙方监护人)也可与甲方协商其他付费办法,逾期不缴 纳协议规定的各项费用,按应交各种费用总额的5%交纳违约金或每逾期一日 按应缴金额的1%。缴纳滞纳金;(六)乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用,按实际发生额 随时收取;(七)乙方损坏甲方物品,乙方(或乙方监护人)或丙方于收到甲方通 知三日内按照原价缴纳赔偿金;(八)以下情况发生
8、的费用或赔偿,由乙方(或乙方监护人)或丙方负 担:1、丧葬费用;2、违反乙方义务,造成自身或他人伤害或损失。协议附则第九条单方协议解除(一)有下列情况之一的,可立即解除协议:1、甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的服务能力;2、发现乙方患传染病、精神病、老年痴呆症、颠痫;3、乙方有暴力、自杀、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好;4、乙方(或丙方)向甲方隐瞒病史,影响到甲方服务。5、乙方对其他入住老人的生活产生重大影响或干扰并受到不少于三名以 上老人投诉时,经甲方规劝仍不改正,甲方可以解除协议,乙方(或乙方监 护人)应对此产生的不良后果负责;6、乙方涉案刑事犯罪,损害社会公共利益;7、欠费超过
9、10日;8、乙方不遵守甲方规章,对甲方工作产生严重干扰。9、如甲方违反本协议中的甲方义务,乙方(或乙方监护人)可解除协议;(二)合同解除后,甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用;(三)如乙方(或乙方监护人)因违约解除合同,当月的床位费不予退 还;(四)合同解除,并不影响甲方向乙方(或乙方监护人)要求支付按服 务费用一节发生的赔偿金;(五)除本条解除协议的规定外,任何一方解除合同,须至少一周前通 知对方。第十条补充规定(一)为了创造一个安详宁静的居住环境,凡属以下情况之一者,乙方 应无条件服从本公寓调房分配,不得以各种理由拒绝调房。1、与同居室老人发生争吵、打架情况,经公寓调解无效。2、在房间
10、喝酒、吸烟、或噪音过大等影响别人休息。(二)符合以下情况之一须执行公寓包房规定。1、乙方属非包房独居房间或以各种理由拒绝接纳新入住老人。2、因违反上述调房第一、二款规定拒绝调房者。对违反上述调房规定,在执行包房规定时以相关老人入住该房间时间长 短确定包房优先选择权,即早入住者包房优先。若对调房或包房均不接受, 甲方可单方面与乙方(或乙方监护人)解除入住协议。(三)乙方(或乙方监护人、丙方)收到甲方变更服务等级的通知后, 如有异议,应于收到通知之日起7日内书面提出,否则视为同意,乙方(或 乙方监护人、丙方)应按变更后服务等级支付相应费用。乙方或乙方监护人 收到通知后15日内不以书面形式提出异议,
11、但拒绝根据调整后的价格支付相 关费用的,甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。(四)乙方在甲方住养期间,应听从公寓管理,有情况按铃,如擅自行 动造成后果,概由乙方(或乙方监护人、丙方)自负。(五)乙方若请外人在甲方自行注射自配药物须向甲方提供授权委托书, 并承担因此可能导致的异常反应和不良后果。(六)乙方(或乙方监护人、丙方)向甲方委托发放的外配药物须交甲 方医护人员发放,拒绝零星散药和过期药品,并在药品交接本上签字认可。 对乙方未委托而自行存放药品,甲方不承担乙方使用此类药物而产生的一切 后果。(七)乙方应与其他住养老人和睦相处,住养人之间因非甲方原因发生 争执,甲方不承担任
12、何责任,乙方监护人、丙方更不得参与住养人之间争执。(八)甲方对乙方不提供一对一陪护,因此乙方在甲方住养期间因自身 生活因素或心理因素而发生意外(自伤、自残、自杀、或他伤、他残),其后 果(责任)由丙方(或乙方/乙方监护人)自负,甲方不承担任何责任。(九)由于乙方年事已高,丙方应有对乙方生活易发生意外的不确定性 和风险性的足够认识,丙方须尊重现实和临床医嘱,若乙方抢救无效不幸去 世,乙方监护人、丙方应承担善后事宜及一切费用,甲方不承担责任。第十一条意外伤害附加条款:(一)完全不能自理的乙方行动应在工作人员的协助下,若不听劝阻自主 行动发生意外,甲方不承担责任。(二)完全不能自理的乙方洗澡必须在工
13、作人员的协助下,若乙方不听劝阻自行洗澡发生意外,甲方不承担责任。(三)乙方非因甲方原因突发疾病或发生意外,甲方不承担责任。(四)乙方不具备外出能力,丙方或其家属同意其外出活动,乙方发生意 外,甲方不承担责任。(五)丙方或其亲属自主喂饭或食用自带食物,致使乙方发生噎食,甲方 不承担责任。(六)乙方突发疾病,甲方给予乙方监护人、丙方或亲属建议,甲方应积 极采取措施,丙方不配合,时间延误乙方出现病情严重,发生意外,甲方不 承担责任。第十二条解决争议的办法各方在履行本协议过程中发生纠纷时,由当事人协商解决,协商不成的, 依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间,各方仍需履行本协议。第十三条其他条
14、款(一)协议一式三份,甲乙(或乙方监护人)丙三方各执一份,同等效 力;(二)本协议未尽事宜,由各方协商,另定补充条款;(三)本协议附件与本协议具备同等法律效力,不同之处以附件为准。第十四条补充条款(不足可附页)乙方(或乙方监护人)指定青岛市路 号 户为居所地,协议中止或解除后,乙方自行到该居所居住。不能在规定时间内离开本 院的,甲方可以协助,因此而发生的费用,由乙方(或乙方监护人)或丙方 负担。甲方盖章:乙方(或乙方监护人)签字:丙方签字:附件一:入住老人须知;附件二:入住老人家属须知;附件三:入住老人安全责任承诺书;附件四:入住老人知情书;附件五:入住老人申请评估表;附件六:入住老人信息档案
15、;.附件七:粘贴页。入住老人须知1、 为了确保您的安全,入住后请遵守公寓的各项规章制度,有事外出时经 分管院长同意到前台填写请假条,经保安查实许可后方可离开。2、 为了您身体健康,如果身体不适时,请积极配合和遵从医生、护士的治 疗和各种嘱咐。3、 请妥善保管好自己的钱物,贵重物品应由家属带回保管,现金较多时可 交财务科暂存。4、 请注意节约用水、用电,爱护公寓一切设施和设备,人为损坏应按价赔 偿。5、 为保持房间的整洁、安全,请不要随意悬挂物品,小件物品应放在相应 的橱柜里。6、 卫生间马桶用后请及时冲水,污物请倒入垃圾箱。水、电不用时请及时 关闭水阀、电开关。7、 暖水炉处24小时供应开水。
16、暖水炉上严禁烘烤其他物品。8、 请保持房间清洁、卫生,不要随地吐痰,房间内严禁吸烟,确需吸烟请 到公共卫生间。9、 请不要大声喧哗,身体有病时请不要随意到其他房间串门,以防止交叉 感染。10、如果您要到门诊部进行治疗、检查、康复,行动不便时工作人员可协助 您到门诊部。11、为了您的安全,房间内禁止使用电热毯、电热炉、酒精炉、充电器、理 疗仪、蜡烛等用品,以防发生火灾。12、如遇火情等特殊情况,请不要慌张,服从公寓组织的疏散安排,尽快撤 离危险区。入住老人家属须知说 明1 .养老机构应当就合同重大事项对老年人及其家属或其他付款人、保证 人、联系人等尽到提示义务。老年人及其家属或其他付款人、保证人
17、、联系人 等应当审慎签订合同,在签订本合同前,要仔细阅读合同条款,特别是审阅其 中具有选择性、补充性、修改性的内容,注意防范潜在的风险。2 .本合同文本“口”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添 加的内容,双方当事人应当协商确定。“口”中选择内容,以划J方式选定;对 于实际情况未发生或双方当事人不作约定时,应当在空格部位打X,以示删除。3 .在签订本合同时,当事人应根据老年人的民事行为能力、付款义务人、 保证人、联系人的不同情况,将“专用条款”增加或替用至“通用条款”中。4 .养老机构、老年人及其家属或其他付款人、保证人、联系人等可以针对 本合同文本中没有约定或者约定不明确的内容,根
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