医院医疗质量管理与考核细则(完整资料).docx

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1、【最新整理，下载后即可编辑】医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管 理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后 勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊 疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标 准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理 设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调 动人员的积极性。3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、 供应室、等科室、深入到一线，服

2、务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短期，未检 查完或者门诊病人未看完，抢救病人未脱离危（wei）险不下班， 设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人 导医，诊费公开，提供查询，保持清洁肃静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗 过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难 对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到 医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中浮现不合格可能产 生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都

3、有自己的岗 位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或者不能胜任 岗位工作。每一个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环, 自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要时常开展履职教 育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、 关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、1、工作z 律、医德 医风执业医 师法规定执业， 做好各项 签字，按 照诊疗规 范收治病 人查治疗疾 病，处理 及时合 理，严格 执行医 保、农合、 大病统筹1、医德医风、义明仃医；k 着装整洁，佩证上岗；3、环境 卫生、科室清洁、节约水电、 设备维护；4、科室协调，团结 协作；5、考勤出勤。以

4、上1、 3、4项如有违反1人次扣5分，违 反2项1人次扣2分，考勤以院 办考核为准，抽查时该出勤而 不在岗者扣5分/人次科室未实行属科管理、超范围 行医扣30分/次，执业助理医师 各种签名一次未执行扣5分， 因此而导致的纠纷事故责任自 负，未按诊疗规程治疗病人扣 5分/例病员投诉，查实违反一次扣科 室20分。及各种商 保规定病历书写 合格 率 95% -5急诊用操作常 规和过 程，定期 培训，学 习各种急 诊救护知分，甲级病案率75% ,入出院诊断符合率80% ,手术先后诊断符合率 85%,无菌手术切口感染率 1%,输血“三统一”执行率 100%,传染病上报率100%。 以上一项未达到扣5分。

5、查学习清况发出勤情况，无记 录不得分，缺席者不得分。测 试操作不合格扣5分。三基考 核不合格扣5分/人。科室原始 工作记录 、登记准 确详实、 全面。9、其他内 容出院病历统计表、抢救记录、- 科室讨论记录、科室会议记录、 手术病人金汗表、输血记臬、 传染病上报记录、业务学习记 录、月工作安排表 交接班记 亲、死亡病历讨论记录、会诊 记录等；每周一、四查房和不 定时抽杳。无记录1项扣5分, 记耒木齐全扣1分/项暂吩或者指令性任务未按时保质 完成扣10分 考核人: 考核时间：200年月 日护理质量考核以上1、3、4 项如有违反1 人次扣5分，项1人次 扣2分，考勤 以院办考核为 准，抽查时该 出

6、勤而不在岗 者扣5分/人次 以每周一、四 查房情况为基 准，辅一次以 上的轴查，达1、医德医风、文明行医;2、着装整洁，佩证上岗;3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护；4、 科室协调，团结协作；5、 考勤出勤。不到要求每项 扣3分。以每月护理组 工作情况统计 为基准，无记 录1项扣5分 分，不许确扣1 分。统在指标不合 格1项扣3分。病房管理：床头柜清洁, 规范摆放；床下可少放 杂物；室内之中不拉线, 墙上不挂衣物，治疗器其 用后整理规范；床铺 统一，保持平整清洁，被 褥、床单定时更换；地 面、走廊、墙壁、门窗整 洁无蜘蛛网；护理人员 四轻：治疗轻、说话轻、 走路轻1天门轻；男女 病人

7、分设安置搞房，宿房 病人安置合理、有序； 有防火、防坠落措施。住院日4.5日。基础护理合格率00%,一 级护理合格率90%,常 用操作技术合格率 90%,王种表格书写合格 率85%,责任制护理病 员满意率 95% , 一人一 针一管执行率100%, 病床使用率60%,平均序畛a似：a2电心侬足i ；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊 及时；记某完善院内感染：手术室、供应 室、治疗室等重点科室消 毒记录齐全，人员严格按 消毒规范执行，院内感染率 0.1%尽、及时、规范。五种表 格、学习记录、科室会议 记录、随时（终末）消毒 记录、一次性注射器毁形 记录、差错事故记录、医 疗缺陷记录、入

8、院病人登 记记录等。学习全员参加，理论与实 践并重，测试要包含理论 知识和实践技能考核。其他内容/ I AQH J J山口, 任一项达不到 要求扣5分不定时抽查辅 一次检查，有严 重缺陷1处扣5 分，科室记录不 全扣3分，无记 录扣5分，感染 控制达不到要 求扣20分 现场查看记录 书写及执行情 况。不及时扣3 分，不许确扣3 分，木规范扣3 分。无记录扣5 分/项无资质护士不 得独立操作， 违反扣10分无 记录不得分 o测试结果不 合格、三基考 核不合格扣5 分暂讲或者指令 性任务未按时 保质完成扣10考核人:考核时间：200年月 日功能科医疗质量考核标准考核内容1、工作 纪律、医 德医风考

9、核标准考核记录、医德医风、文明行医;着装整洁，佩证上岗；3、 环境卫生、科室清洁、节约 水电、设备维护；4、科室 协调，团结协作；5、考勤 出勤。以上1、3、4项如有 违反1人次扣5分，违反2A z WvJ H乙/J，壬匕人办考核为准，抽查时该出勤 而不在岗者扣5分/人次2、门诊未检查完不下班，否则发现病人检一次扣5分3、查对 制度检查时查对病员姓名、性 别、年龄是否与申请单一4、报告 正规、内容完整、 结论科 学5、疑难 病例会 诊讨论 及质量 控制致，确定检查部位，漏检、 错检一个器官扣5分；查对 不严、错检病人扣10分 按时出报告单，报告单项目 不全或者字迹难辩认、签字 不清晰扣2分/张

10、；内容应完 整、描述科学，否则影响诊 断扣5分/例；无特征性征 象不下肯定性疾病诊断，否 则扣10分/例、次；非执业 医师复核签名发出报告扣5 分/例次科室每月不低于2次，并有 记录，少1次扣5分，缺记 录扣3分；每季度一次质量 分析，无扣5分；疑难检查 项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分6、检查 超声诊断准确率90%、心子细、诊电图诊断准确率95%, X断准确率高7、仪器保养Q 甘仪器表面有灰尘、室内有人 吸烟、未换鞋或者未穿鞋套 进超声诊断室，发现一次 扣5分_甘平+左不人汽 车斤口升就坐X、共他 内容指令性任务未按时保质完 成扣10分考核人：考核时间：年月日药剂科医疗质量考核标准考核

11、内容考核标准考核记录1、工作纪律、 医德医风2、窗口服务质 量1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁，佩证上岗； 3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护；4、 科室协调，团结协作；5、 考勤出勤。以上1、3、4 项如有违反1人次扣5 分，违反2项1人次扣2分 ,考勤以院办考核为准 ，抽查时该出勤而不在岗 者扣5分/人次1、严格审方，准确划（核） 价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、 用法，耐心讲解药品服法 与问询3、中药称量误差 力规范诊治病人并 按规定收病人入院3、准r L 3一1 、人rV口、J 1 J 勿停诊a ；人吉d1、蛙思2人以上科壬小1丁?，单人 科室有事停诊须请假

12、，经医 务科及行政院长允许。否则 视为随意停诊，每次扣10 分。，人工田衿BFI出疾病，攵 合理，严 医保、结 病统筹25 保规定LU入血直/口打 1理及时 Z格执行 1合、大 洛种商fl .、：口埋归L亘、/口力、用约、HX 费，病员投诉，查实违反一 次扣科室20分。十珏斤一名人卜十生有士口 G /、。、1 J巳乂J刀、71勺 历书写合格 率 95%木执仃一色处万利度子口 2力 /张,处方不合格扣0.5分/张， 门诊病历不合格扣2分/份U、写合格区98% 口 土瞽；口发现张不日将扣1 7Trt u R女.1 a/-fcn tL么 r=fa A c/、IJ i么 率 100%口 + 小 rfc

13、f-于忏170，1目二j中八乙刀, 斗室累计三主口4口 +H TZ, 口4/、c F。、汉巴:区口 1比邛加 、及时并有登记网:JK、IK 口/八）、不许确、谎报扣10分/例； 填卡项目不全、字迹难辩认 扣2分/例，门诊日志或者科 室登记与疫情报告不一致 扣5分/例9、医院感染管理1 r-tb /rh31p 壬 HlQ、 I 力工、ITT、y-l； TT、 工官科耐高温侵入性器械 得浸泡，实行高温高压灭 直消毒，否则发现一次扣20 九无菌技术操作规范，违 N操作扣5分/人次,一次性 殍疗用品使用回收按有关 见范执行，执行较差科室扣 0分一甘出主力 K 人4左斤口注言栏* 士110、其他内合全七|么,1、口 Ttr， 臼 hjii令性任务未按时保质完成扣10分F考核人：考核时间：200年月 日住院医疗质量考核考核内容I考核标准考核记录