上海市特种作业人员安全技术培训考核申请（备案）表.docx

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1、上海市特种作业人员安全技术考核申请表（2023版）初审姓名性另IJ出生年月1寸近期免冠彩色 照片黏贴处国籍民族文化程度证件类型身份证军官证口护照口其他证件 有效期证件号码工作单位从小岗位联系地址联系方式申请考核 工种电工作业低压电工作业高压电工作业也力电缆作业 口继电保护作业电气试脸作业防爆业气作业焊接与热切割作业熔化焊接与热切割作业高处作业登高架设作业 口高处安装、维护、拆除作业制冷与空调作业制冷与空调设备运行操作作业制冷与空调设备安装修理作业冶金（有色）生产 安全作业煤气作业危险化学品安全作业光气及光气化工艺作业 口氯碱电解工艺作业 氯化工艺作业硝化工艺作业 合成氨工艺作业 口裂解（裂化）

2、工艺作业氟化工艺作业 加氢工艺作业 重藏化工艺作业氧化工艺作业 过氧化工艺作业 胺基化工艺作业磺化工艺作业 聚合工艺作业 烷基化工艺作业口化工自动化控制仪表作业个人承诺经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、瘢痫 病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人承诺不超过国家法定退休年龄。本人承诺户籍所在地或从业所在地为上海。本人对填写所有信息以及提交材料的其实性、有效性和完整性负责，如有隐瞒，相关责任全部 由本人承担。承诺人签名：申请人签名：年 月 日考试点意见：经办人签名：年 月 日身份证复印件正反面粘贴处:确认本复

3、印件与原件内容一致，本人签字学历复印件粘贴处（需高中及以上或同等学历，例如中职院校）：确认本复印件与原件内容一致，本人签字提交材料注意事项：（一）有效期内身份证复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；（二）文化程度证明材料复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；（三）本人近期1寸正面免冠白底彩色电子版证件照（分辨率为295像素X413像素，格式为jpg,文件大小在lOOkb以下，头部占照片尺寸的2/3,人像清晰，神态自然，无明显畸变）；（四）报考人员提交的复印件应使用A4白色复印纸。上海市特种作业人员安全技术考核申请表（2023版）复审姓名性另I

4、J出生年月1寸近期免冠彩色 照片黏贴处国籍民族文化程度证件类型口身份证军官证口护照口其他证件 有效期证件号码工作单位从事岗位联系地址联系方式申请考核 工种电工作业低压电工作业高压电工作业电力电缆作业继电保护作业电气试脸作业 防爆电气作业焊接与热切割作业,熔化焊接与热切割作业高处作业暨高架设作业 口高处安装、维护、拆除作业制冷与空调作业制冷与空调设备运行操作作业制冷与空调设备安装修理作业冶金（有色）生产 安全作业煤气作业危险化学品安全作业光气及光气化工艺作业 口氯碱电解工艺作业 氯化工艺作业口硝化工艺作业 合成氮工艺作业 口裂解（裂化）工艺作业口氤化工艺作业 加氢工艺作业 重氮化工艺作业口氧化工

5、艺作业 过氧化工艺作业 胺基化工艺作业磺化工艺作业 聚合工艺作业 烷基化工艺作业口化工自动化控制仪表作业个人承诺经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、瘢痫 病、美尼尔氏症、眩晕症、疮病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理般陷。本人承诺不超过国家法定退休年龄。本人对填写所有信息以及提交材料的真实性、有效性和完整性负责，如有隐瞒，相关贲任全部 由本人承担。承诺人签名：申请人签名：年 月 日考试点意见：经办人签名：年 月 日附件1:复审提交材料从事特种作业情况说明（单位）为本单位员工，身份证号：,在我单位从 事特种作业（作业类别）相应工种的工作，该员

6、工按规定参加安 全培训，从事特种作业期间未发生拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检 查的行为；未发生违章操作造成严重后果或者未发生2次以上违章行为；未 发生安全生产违法行为，并接受过行政处罚；特种作业人员未离开特种作业 岗位6个月以上。特此证明！本人签字：（单位盖章）日期： 年 月 日附件2：复审提交材料从事特种作业情况说明（个人）本人姓名，身份证号码,取得_ （作业类别）特种作业操作资格证，从事相应作业类别的工作。本人按规 定参加安全培训，从事特种作业期间未发生拒绝、阻碍安全生产监管监察部 门监督检查的行为；未发生违章操作造成严重后果或者未发生2次以上违章 行为；未发生安全生产违法行为，并接

7、受过行政处罚；特种作业人员未离开 特种作业岗位6个月以上。本人对以上信息的真实性负责。特此证明！本人签字：日期： 年 月 日提交材料注意事项：（-）有效期内身份证复印件份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容致）；（二）文化程度证明材料复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；（三）本人近期1寸正面免冠白底彩色电子版证件照（分辨率为295像素X413像素，格式为jpg，文件大小在100kb以下，头部占照片尺寸的2/3,人像清晰，神态自然，无明显畸变）；（四）报考人员提交的复印件应使用A4白色复印纸。（五）参加特种作业人员安全技术考核复审，须提交从事特种作业情况说明（个人、单位）。