DB3301_T 0368-2022 产科门诊电子病历数据采集与编码规则.docx

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1、ICS11.020CCSC073301浙江省杭州市地方标准DB3301/T03682022产科门诊电子病历数据采集与编码规则2022-06-30发布2022-07-30实施杭州市市场监督管理局发布DB3301/T03682022目次前言.II引言.III1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14业务数据.15其它信息管理.2附录A（规范性）业务数据主要数据项.3附录B（规范性）编码规范.23参考文献.45索引.46IDB3301/T03682022前言本文件按照GB/T1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的

2、发布机构不承担识别专利的责任。本文件由杭州市卫生健康委员会提出、归口并组织实施。本文件起草单位：杭州市卫生健康委员会、杭州市妇产科医院（杭州市妇幼保健院）、杭州师范大学、杭州和乐科技有限公司。本文件主要起草人：陶晶、朱旭红、何炜、袁贞明、俞凯、孙鹂、张治芬、王武。IIDB3301/T03682022引言产科门诊电子病历是在符合门诊电子病历规范、国家基本卫生信息系统基本数据集标准(妇幼保健部分)基础上，增加了产科特色的业务数据集。IIIDB3301/T03682022产科门诊电子病历数据采集与编码规则1范围本文件规定了产科门诊电子病历的业务数据和编码。本文件适用于医疗机构产科门诊的电子病历数据采

3、集及分析应用。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T2261.1个人基本信息分类与代码第1部分：性别代码GB/T2261.2个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码GB/T2659世界各国和地区名称代码GB/T3304中华人民共和国各民族名称的罗马字母拼写法和代码GB/T4658学历代码GB/T6565职业分类与代码GB/T7408数据元和交换格式信息交换日期和时间表示法GB/T11643公民身份号码3术语和定义下列术语和

4、定义适用于本文件。3.1产科门诊obstetricclinic为孕产妇提供健康检查及分娩服务等诊疗活动设立的门诊。3.2电子病历electrmedicalrecord医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。4业务数据4.1概述业务数据包括孕产妇档案、产检记录、产时信息、产后42天健康检查和高危因素管理等，业务数据主要数据项应符合附录A的规定。同时，数据的采集和分析过程应关注数据安全。4.2孕产妇档案1DB3301/T03682022孕产妇档案数据是在初诊时建立孕产妇保健专项档案时采集的数据，包括：孕产妇基础信息（见A.1）、孕产妇个人信息（见A.2

5、）、月经史（见A.3）、孕产史（见A.4）、既往史（见A.5）、个人史（见A.6）、家族史（见A.7）、基础档案管理（见A.8）等。4.3产检记录产检记录数据是孕产妇每次产前检查时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.1）、症状（见A.9）、体格检查（见A.10）、辅助检查（见A.11）、评估诊断及处理指导（见A.12）、产检档案管理（见A.13）。其中孕产妇基础信息同（见A.1）。4.4产时信息产时信息数据是指孕产妇分娩时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.1）、孕产妇个人信息（见A.2）、产时孕产妇信息（见A.14）、产时新生儿信息（见A.15）、产时档案管理（见A.16）。4.5产后4

6、2天健康检查产后42天健康检查数据是指孕产妇分娩后42天56天到医疗保健机构进行检查时采集的数据，包括孕产妇基础信息（见A.14）、产后症状（见A.17）、产后体格检查（见A.18）、化验、产后诊断和指导意见（见A.19）、产后档案管理（见A.20）。4.6高危因素管理高危因素管理数据是孕产妇孕期产检发现的高危因素以及高危评估情况的数据，包括孕产妇基础信息、高危信息（见A.21）、高危档案管理（见A.22）等。业务数据层次见图1。图1业务数据层次图5编码规范编码规范应符合附录B的规定。2序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1ABO血型字符1代码编码见B.112RH血型字符1代码

7、编码见B.123孕产妇归属地字符1是代码编码见B.104是否农业户籍字符1代码编码见B.25户籍地址编码字符20是至少填写地址到区一级，至少六位地址编码。若为外国籍，填写9个0。编码见中华人民共和国行政区划代码6户籍地址详细字符100孕产妇户籍地其他详细信息7产休地址编码字符20若为外国籍，填写9个0。编码见中华人民共和国行政区划代码8产休地址详细字符100孕产妇产休地其他详细信息9居(暂)住地址编码字符20是至少填写地址到区一级，至少六位地址编码。若为非杭州户籍的孕产妇，则该项为必填。编码见中华人民共和国行政区划代码10居(暂)住地址详细字符100孕产妇所在地其他详细信息11本人电话字符20

8、是序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1孕产妇姓名字符50是2孕产妇证件类型字符2是代码编码见B.133孕产妇证件号字符30是若孕产妇证件类型为护照，填写国别码+护照号（如CHN12345678）身份证号编码格式见GB/T11643国别码编码见GB/T26594性别字符1是代码编码见GB/T2261.1DB3301/T03682022AA附录A（规范性）业务数据主要数据项A.1孕产妇基础信息包括孕产妇姓名、性别、孕产妇证件类型、证件号等，也是孕产妇的唯一识别标志。孕产妇基础信息主要数据项见表A.1。表A.1孕产妇基础信息主要数据项A.2孕产妇个人信息包括孕产妇的血型、归属地、地

9、址及地址编码、电话号码、国籍、民族、婚姻状况、文化程度、医保类别、丈夫信息等个人的一些固定信息。孕产妇个人信息主要数据项见表A.2。表A.2孕产妇个人信息主要数据项3序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准12家庭电话字符2013出生日期日期是若证件类型为居民身份证则根据身份证号码自动生成编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd14国籍字符3是代码编码见GB/T2659世界各国和地区名称代码15民族字符2是代码编码见GB/T330416婚姻状况字符1是代码编码见GB/T2261.217职业类别字符3代码编码见GB/T656518工作单位字符5019文化程度字符2代码编码

10、见GB/T465820保险类别字符2代码编码见B.1421医保类别字符2代码编码见B.1622丈夫姓名字符50是23丈夫证件类型字符2代码编码见B.1324丈夫证件号字符30若丈夫证件类型为护照，填写国别码+护照号（如CHNE12345678）25丈夫出生日期日期是若丈夫证件类型为居民身份证则根据身份证号码自动生成编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd26丈夫建档年龄整数是单位:岁。根据丈夫出生日期与建档日期计算可得27丈夫电话字符2028联系人姓名字符50是29联系人电话字符20是序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1初潮年龄整数是女性首次月经来潮时的年龄，计量

11、单位为岁2月经规则字符1是代码编码见B.93经期下限整数是单位:天。月经规则时上下限可以相同4经期上限整数是单位:天。月经规则时上下限可以相同DB3301/T03682022表A.2孕产妇个人信息主要数据项（续）A.3孕产妇月经史包括孕产妇初潮年龄、月经是否规则、周期、经期、经量、是否有痛经、末次月经时间，并以此计算预产期。孕产妇月经史主要数据项见表A.3。表A.3孕产妇月经史主要数据项4序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1初潮年龄整数是女性首次月经来潮时的年龄，计量单位为岁2月经规则字符1是代码编码见B.93经期下限整数是单位:天。月经规则时上下限可以相同4经期上限整数是单

12、位:天。月经规则时上下限可以相同5周期下限整数是单位:天。月经规则时上下限可以相同6周期上限整数是单位:天。月经规则时上下限可以相同7月经出血量字符1是代码编码见B.68痛经字符1是代码编码见B.59末次月经确定标志字符1是标志孕产妇对末次月经日期是否明确编码见B.210末次月经日期是末次月经确定时必填，末次月经不确定时由修正后的预产期来倒推编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd11预产期日期是根据末次月经计算编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd12修正后预产期日期是默认与预产期相同，可以修改，修改后可以倒推末次月经时间编码见GB/T7408日期表示法yyyy-m

13、m-dd序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1孕次整数是2产次整数是3阴道分娩次数整数是4剖宫产次数整数是5中期引产次数整数是6人工流产（负压吸引、钳刮术）次数整数是7人工流产（药物流产）次数整数是8自然流产次数整数是DB3301/T03682022表3孕产妇月经史主要数据项（续）A.4孕产妇孕产史包括孕次、产次、各类分娩方式次数、异常孕产史情况，前次分娩日期、前次分娩方式等。孕产妇孕产史主要数据项见表A.4。表A.4孕产妇孕产史主要数据项5序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准9宫外孕次数整数是10葡萄胎次数整数是11早产次数整数是12难产次数整数是13死胎死产

14、次数整数是14新生儿死亡例数整数是育龄妇女分娩的新生儿死亡的累积例数15畸形儿次数(次)整数16出生缺陷儿例数整数是育龄妇女分娩缺陷儿的累积例数17出生缺陷标志代码字符200代码，多个用半角逗号分隔编码见B.4418异常孕产史字符2是代码编码见B.119异常孕产史明细字符20020妊娠并发症史字符10021前妊娠终止日期日期填写前次非正常分娩的妊娠终止日期编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd22终止方式字符2代码编码见B.1723前次分娩日期日期填写前次正常分娩日期编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd24前次分娩方式字符2代码编码见B.18序号数据项名称数据类型

15、数据长度必填规则说明编码和标准1既往病史字符100是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见B.192手术史字符100是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见手术操作分类代码国家临床版3.03妇科手术史字符100是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见手术操作分类代码国家临床版3.0DB3301/T03682022表A.4孕产妇孕产史主要数据项（续）A.5孕产妇既往史包括既往病史、手术史及妇科手术史。孕产妇既往史主要数据项见表A.5。表A.5孕产妇既往史主要数据项A.6孕产妇个人史包括孕产妇的过敏史、疫区接触史、嗜好及身高、基础体重、基础血压等情况。孕产妇个人史主要数据项见表A.6。6序号数据项名称数

16、据类型数据长度必填规则说明编码和标准1服务机构名称字符50是即医疗机构执业许可证机构名称2服务机构代码字符22是即医疗机构执业许可证登记号3孕产妇档案号字符50是4建档医生姓名字符50是5建档医生证件类型字符2代码编码见B.136建档医生证件号码字符507建档日期日期是编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1嗜好字符20是代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见B.202过敏史字符1003疫区接触史字符1004毒物接触史字符1005叶酸服用字符1是代码编码见B.26身高(cm)整数是单位:cm7基础体重(kg)浮点数5,2是孕前体重

17、8收缩压(mmHg)整数是孕前血压,单位:mmHg9舒张压(mmHg)整数是孕前血压,单位:mmHg序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1家族史字符2000是代码,多个以半角逗号作为分隔符编码见B.222遗传家族史字符20003丈夫家族史字符2000代码，多个以半角逗号作为分隔符编码见B.21DB3301/T03682022表A.6孕产妇个人史主要数据项A.7孕产妇家族史包括孕产妇的家族史、遗传家族史、丈夫家族史。孕产妇家族史主要数据项见表A.7。表A.7孕产妇家族史主要数据项A.8基础档案管理包括为孕产妇建立档案并进行管理的机构信息、医生的信息，以及孕产妇开始管理的时间、管理

18、的状态、结案的情况等。基础档案管理主要数据项见表A.8。表A.8基础档案管理主要数据项7序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准8建档孕周整数是根据修正孕产期和建档日期匹配计算9建档孕天整数是根据修正孕产期和建档日期匹配计算10档案当前状态字符1是代码编码见B.2311终止管理原因字符3代码。如档案当前状态为终止，本项必填编码见B.2412终止管理原因描述字符200如终止管理原因为其他，本项必填13终止管理时间日期如档案当前状态为终止，本项必填编码见GB/T7408日期时间表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss14档案注销时间日期如注销，必填编码见GB/T7408日期时间表

19、示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss15档案注销机构名称字符50即医疗机构执业许可证机构名称16档案注销机构代码字符22即医疗机构执业许可证登记号17档案注销原因字符2代码编码见B.2518档案注销人姓名字符50如注销，必填19档案注销人证件类型字符2代码编码见B.1320档案注销人证件号码字符2021结案时间日期如结案，必填编码见GB/T7408日期时间表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss22结案机构名称字符50即医疗机构执业许可证机构名称23结案机构代码字符22即医疗机构执业许可证登记号24结案标识字符1代码编码见B.2625结案医生姓名字符5026结案医生证件类型字符2

20、代码编码见B.1327结案医生证件号码字符2028妇保医生姓名字符50是29妇保医生证件类型字符2代码编码见B.13DB3301/T03682022表A.8基础档案管理主要数据项（续）8序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1主诉字符100是2早孕反应字符1初诊必填。代码编码见B.13早孕反应孕周整数初诊必填4早孕反应孕天整数5首次胎动孕周整数初诊必填6首次胎动孕天整数7妊娠确诊时间日期初诊必填编码见GB/T7408日期表示法yyyy-mm-dd8妊娠确诊孕周整数根据修正预产期和妊娠确诊时间计算可得9妊娠确诊孕天整数根据修正预产期和妊娠确诊时间计算可得10妊娠确诊方法字符1初诊必

21、填。代码编码见B.2711本次怀孕方式字符1初诊必填。代码编码见B.2812随访孕周数值是修正孕产期和随访日期匹配计算13随访孕天数值是修正孕产期和随访日期匹配计算14胎动次数整数15是否头晕眼花字符1代码编码见B.216头晕眼花孕周整数17头晕眼花孕天整数18是否头痛字符1代码编码见B.219头痛孕周整数20头痛孕天整数21是否浮肿字符1代码编码见B.222浮肿孕周整数23浮肿孕天整数序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准30妇保医生证件号码字符2031最后修改日期日期是每次操作系统自动记录编码见GB/T7408日期时间表示法yyyy-mm-dd24hh:mi:ss表A.9产检

22、症状主要数据项9DB3301/T03682022表A.8基础档案管理主要数据项（续）A.9产检症状包括主诉、早孕反应情况、胎动情况以及头昏、眼花、发热、出血等不适症状情况及症状出现的时间。产检症状主要数据项见表A.9。序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1体重(kg)浮点数5,2除急诊无法测量或来不及测量外，必填2体质指数浮点数4,2按照基础身高和本次产检测量体重计算的BMI3体重异常字符1代码编码见B.14舒张压(mmHg)整数5收缩压(mmHg)整数6血压异常字符1代码编码见B.27宫高(cm)浮点数4,2孕16周后必填8宫高异常字符1代码编码见B.29腹围(cm)浮点数5

23、,2孕16周后必填10胎方位字符2代码编码见B.3011胎方位异常字符1代码编码见B.212先露字符1代码编码见B.3113衔接字符1代码编码见B.4514浮肿字符1代码编码见B.3215胎心律字符1代码编码见B.4616胎心率(次/分）整数胎心律为1或2时必填17胎心异常字符1代码编码见B.2序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准24是否出血字符1代码编码见B.225出血孕周整数26出血孕天整数代码27是否发热字符1代码编码见B.228发热孕周整数29发热孕天整数30其他症状描述字符10031其他症状发生孕周整数32其他症状发生孕天整数DB3301/T03682022表A.9产

24、检症状主要数据项（续）A.10体格检查包括体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎方位、胎心率、胎心律、浮肿等。体格检查主要数据项见表A.10。表A.10体格检查主要数据项A.11辅助检查10序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1血红蛋白(g/L)浮点数4,1初诊必填。单位:g/L2白细胞计数值(/L)整数9单位:10/L3血小板计数值(/L)整数9单位:10/L4血常规其他字符20005尿蛋白定量检测值(mg/24h)浮点数4,2单位:mg/24h6尿蛋白定性检测结果字符2代码编码见B.677尿糖定性检测结果字符2代码编码见B.678尿糖定量检测值(mmol/L)浮点数4,2单位:m

25、mol/L9尿酮体性检测结果字符2代码编码见B.6710尿潜血性检测结果字符2代码编码见B.6711血糖检测值(mmol/L)浮点数5,2单位:mmol/L12血清谷丙转氨酶(U/L)浮点数8,2单位:U/L13血清谷草转氨酶(U/L)浮点数8,2单位:U/L14白蛋白浓度(g/L)浮点数8,2单位:g/L15总胆红素值(mol/L)浮点数8,2单位:mol/L16结合胆红素值(mol/L)浮点数8,2单位:mol/L总胆汁酸(mol/L)浮点数8,2单位:mol/L17血肌酐值(mol/L)浮点数8,2单位:mol/L18血尿素氮检测值(mmol/L)浮点数8,2单位:mmol/L19阴道分

26、泌物检查结果字符1代码编码见B.6920阴道分泌物其他详述字符30021阴道分泌物清洁度字符1代码编码见B.7022乙肝表面抗原检测结果字符1代码编码见B.423乙肝表面抗体检测结果字符1代码编码见B.424乙肝e抗原检测结果字符1代码编码见B.425乙肝e抗体检测结果字符1代码编码见B.426乙肝核心抗体检测结果字符1代码编码见B.427非梅毒螺旋体抗原血清学试验结果字符1代码编码见B.428梅毒螺旋体抗原血清学试验结果字符1代码编码见B.429HIV抗体检测结果字符1代码编码见B.430促甲状腺激素检测值(mU/L)浮点数5,2单位:mU/L31血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）浮点数3,

27、1单位:pmol/L表A.11辅助检查主要数据项11DB3301/T03682022孕产妇产检时的B超检查和实验室化验检查如血常规、尿常规、血生化、阴道分泌物、产前筛查等。辅助检查主要数据项见表A.11。序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准1高危因素名称字符2000文本，多个用半角逗号分隔2高危因素编码字符2000代码，多个用半角逗号分隔编码见B.503高危五色等级字符1是代码编码见B.404高危评分整数是黄色高危5分，橙色高危10分，红色高危20分。多个高危评分累加5其他危险因素字符500高危因素以外的危险因素6主诊断字符20是主诊断ICD10编号7主诊断文本字符100是主诊

28、断文本说明8次诊断字符100次诊断ICD10编号，当有多个次诊断时，以半角逗号分隔9次诊断文本字符500多个诊断用半角逗号分隔10总体评估字符100代码编码见B.311转诊/住院标志字符1代码编码见B.2912转诊原因字符100如转诊住院标志为2或3，必填13转诊机构名称字符50即医疗机构执业许可证机构名称。如转诊住院标志为2或3，必填14转诊机构代码字符22即医疗机构执业许可证登记号。如转诊住院标志为2或3，必填15转诊科室字符30如转诊住院标志为2或3，必填16处理建议字符50017保健指导字符5000是序号数据项名称数据类型数据长度必填规则说明编码和标准32血清游离甲状腺素(FT4)浮点数3,1单位:nmol/L33中期血清学检查字符1复诊时必填编码见B.834中期血清学检查结果字符1代码编码见B.6835B超检查结果字符200036其他辅助检查字符2000DB3301/T03682022表A.11辅助检查主要数据项（续）A.12评估诊断及处理指导根据孕产妇的症状、体征、辅助检查等情况，得出的诊断、高危评分、评估和处理指导。评估诊断及处理指导主要数据项见表A.12。