青少年视力情况调查表模板.docx

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青少年视力情况调查表您好！ 十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。本调查不做商业用途，不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！1、您的性别是 【单选题】 男 女2、您的年龄在 【单选题】 710岁 1012岁 12岁15岁 15岁17岁3、您是否近视 【单选题】 是 否4、您镜片的度数大致在 【单选题】 100以下 100200度 200300度 300400度 400500度 500600度 600度以上5、你平时戴眼镜是 【单选题】 整天都带 需要的时候带 基本都不带6、您会定期检查自己的视力吗 【单选题】 会 不会7、您有带隐形眼镜吗 【单选题】 有 没有8、您经常做眼保健操吗 【单选题】 经常 偶尔 从不做9、您两只眼睛镜片的度数平衡吗 【单选题】 平衡 左眼度数高，右眼度数低 右眼度数高，左眼度数低10、您有散光吗 【单选题】 有 没有11、您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗 【单选题】 有 没有12、您平时注意用眼的卫生吗 【单选题】 注意 不注意13、您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的 【单选题】 看书的时间过长 看电脑、电视的时间过长 坐姿不正确 其他