医院感染管理质量考核细则模板.et

《医院感染管理质量考核细则模板.et》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理质量考核细则模板.et（8页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院感染管理质量考核细则医院感染管理质量考核细则考核考核内容及要点分考核方法对象值实地考查实地检查实地检查考核项目临床医技科室感染管理组织活动1、认真落实医院感染管理工作制度。1分2、有根据本科特点制定的感染管理工作制度。3、科室医院感染管理小组，每月组织小组至少活动一次，并认真记录。4、每月组织本科医院感染管理知识学习。5、参加医院组织的医院感染知识培训和考试。临床科室医院感染病例监测1、发生医院感染病例24小时内填表上报，并在本科医院感染病例记录本上登记。0.5分实地考查查阅病历查上报时间2、医院感染病例无漏报。3、医院感染暴发流行时及时报告。4、医院感染死亡病例有原因分析。临床医技科室环

2、境卫生学及消毒效果监测1、根据院感要求频次做空气、物表的消毒。0.5分查监测结果 实地检查2、紫外线灯管按时消毒、擦拭、监测，并按要求记录。临床医技科室职业防护1、严格执行“标准预防”的原则，根据不同的情况采取预防措施，严防锐器伤。0.5分2、防护用品准备齐全、到位，熟练掌握使用方法3、工作时衣帽整齐，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套、眼罩、面罩等。4、工作中发生锐器伤或艾滋病毒职业暴露后及时采取应急处理措施并上报院感科。临床医技科室手 卫 生1、用流动水按“六步洗手法”洗手。1分实地检查 2、洗手液和手消毒液配制齐全。3、洗手池无污渍。4、掌握手卫生指征。临床医技科室医疗器械器具消毒灭菌要求

3、1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。1分2、接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3、各种用于注射穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌或一次性使用。一次性无菌医疗用品存放符合要求，并在有效期内使用。4、包布要一用一洗一消毒灭菌，新包布去浆后使用。无菌物品有灭菌时间，布包有效使用时间不超过一周，到期未使用者应重新清洗后灭菌。5、正确使用3M胶带实地检查临床医技科室医疗废物管理1、严格按医疗废物分类目录执行，使用医疗废物专用袋和锐器盒。0.5分2、医疗废物在盛装物的3/4满时严密封口，每包贴

4、好医疗废物中文标签，科室人员与医疗废物专职回收人员认真交接、双签字。3、严禁生活垃圾中混入医疗垃圾。4、放在指定地点，不得随意乱放。5、严禁发生医疗废物流失、泄漏、扩散并造成一定后果。治疗室注射室处置室换药室四室医院感染管理1、医护人员进入治疗室、处置室、换药室、注射室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作。1分实地查看 查阅病历 提问有关人员 查阅记录2、无菌物品专柜放置，柜内物品标识清楚，无过期、无污染、无破损；灭菌物品有效期一周，一周后未使用应重新清洗后灭菌。无菌物品开包后注明启用时间，启用后未污染的无菌物品有效期为24小时，无菌物品必须一人一用一灭菌。3、无菌持物镊每4小时更换，若污染及时

5、更换，并注明开启时间。常用无菌敷料每天更换并灭菌，容器每周灭菌2次，注明启用时间。4、抽出的药液、开启的静脉用液体超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，均要注明启用时间。皮试液现配现用。5、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不得超过24小时；碘伏、酒精瓶打开后，注明启用时间，密闭保存，使用时间不得超过7天。6、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒，并配备快速手消毒剂，并按手卫生要求使用。7、各种治疗、护理、换药操作要按清洁、感染、隔离伤口依次进行。特殊感染伤口如绿脓杆菌、炭疽、破伤风

6、、气性坏疽、阮毒体等在诊室或病室内就地严格隔离，处置后严格进行终末消毒，不得进入换药室。8、空气、物表、地面按时进行消毒，遇污染时随时去污染、清洁、消毒，必要时进行卫生学监测。1、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独处置。特殊感染病人有措施。2、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施，有标记；对各种引流液、体液均需消毒后排入下水道。3、病室内定时通风、换气，必要时进行空气消毒，地面湿式清扫，遇污染时即刻消毒。门诊实地查看查阅病历实地考核临床科室普通病房感染管理实地查看查阅病历提问有关人员 查阅记录4、病人衣服、床单、

7、被套、枕套每周更换一次，污染后及时更换。不在病房、走廊清点更换下来的被服。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行清洁、终末消毒。5、病床湿式清扫，一床一套（巾），擦床头桌布专用，应一桌一布，用后消毒。3分6、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后立即清洁、消毒处理；各类监护仪器、卫生材料等诊疗用品，用后清洁处理，保持清洁、干燥。遇污染时，及时清洁与消毒。7、病人使用便器、痰盂、脸盆等每周消毒一次，用后按感染性废物处理。8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器每日消毒，干燥保存，湿化液用灭菌水。9、治疗室、处置室、病房、走廊、厕所分别设置专用拖布，标识明确，分开清洗、悬挂晾干，定期消毒。有传染病或特殊感染的拖

8、布和抹布要每日消毒。门诊急诊感染管理1、抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒。3分2、抢救器材一用一消毒或灭菌，并在有效期内使用。3、有预检分诊制度，发现传染病人与疑似传染病人，应到隔离诊室诊治，要有去向，并及时消毒。提问有关人员4、有日常清洁消毒制度。口 腔 科口腔科感染管理1、严格遵守卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范，遵守医院感染管理制度及消毒隔离制度。3分2、各室环境整洁、保持空气流通，每日定时通风、紫外线照射或进行空气消毒。每日开诊前由工作人员用清水将牙科综合治疗台及其配套设施擦拭一次。3、对一些容易污染、难以消毒的器械或设备表面，如灯柄、

9、椅位开关、头托、气水枪、手机等，采用一次性覆膜，治疗完成后戴手套将覆盖物去除，脱手套，洗手或手消毒。4、凡接触病人伤口、血液的器械要一人一用一灭菌。5、常用口腔科检查器、充填器、托盘、牙科综合治疗椅表面等应一人一用一消毒。6、修复技工室的印模、蜡块石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒剂。7、为每位病人治疗前后必须洗手，医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或手消毒。操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜及面罩。化学监测法：每包进行包外、包内化学指示物监测8、为传染病人操作后的操作台、物表、医疗用品、地面应立即用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒。9、每日工作结束后，

10、用含有效氯500mg/L的消毒液抽吸消毒手机导管系统、擦拭综合治疗台及配套设施，紫外线空气消毒诊室。10、口腔科手机一人一用一灭菌。检 验 科检验科感染管理1、严格遵守医院感染管理制度及消毒隔离制度。3分实地考核 查看记录2、微量采血应做到一人一针一管一片，静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带。3、工作人员工作时间穿工作服，戴帽子、口罩、必要时戴手套、穿隔离衣，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。4、各种医疗废物根据医院医疗废物管理制度执行，不得随意乱放和丢弃。5、配备足量的防护用品，并会正确使用。6、冰箱内不得存放与工作无关的用品。7、各室物表、地面，清洁、消毒有记录。消毒供应室消毒供应室感染

11、管理1、布局合理，分区清楚、区域间有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁。5分实地考核 查看记录2、天花板、墙壁、地面等应光滑、易清洗，避免异物脱落。3、物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查保养、包装、灭菌、存储、发放全过程要符合要求。4、压力蒸汽灭菌操作程序按消毒技术规范要求进行，灭菌效果的监测达规定要求。5、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。6、有明确的质量管理和监测措施：（1）对自身工作环境洁净程度和初洗、精洗、包装、灭菌等环节的工作质量有监控措施。（2）对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。（3）压力蒸汽灭菌的监测：物理监测法：每次灭菌应连续监

12、测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。医院感染管理质量考核细则医院感染管理质量考核细则评分标准内容不全扣0.1分,无内容扣0.2分。人数不达80%扣0.2分，一人无故不参加考试或不及格扣0.2分，替考扣0.2分。漏报1例扣0.2分，迟报1例扣0.1分,月报表未按时上报扣0.1分,不符合要求扣0.1分。不按时进行扣0.5分，结果不合格扣0.1分一项不合格扣0.1分一项做不到扣0.1分，酌情扣0.1-0.5分一项不符合标准扣0.1分，发生第5项，按照“条例”酌情扣分或采取其它措施一项做不到扣0.1分一项做不到扣0.1分一项做不到扣0.1分一次一项不符合要求扣0.1分一次一项不符合要求扣0.1分一次一项不符合要求扣0.1分