结核病知晓率调查问卷模板.docx

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1、结核病知晓率调查此问卷是为了了解人们对结核病防治知识的了解情况而设计的，请您仔细阅读此问卷并认真填写。此问卷仅用于科研，您的个人资料绝对不会外泄，请放心填写。我们将对您给与的配合与帮助表示最诚挚的感谢!1、您的性别是？ 【单选题】 男 女2、您知道（听说过）结核病吗？ 【单选题】 从未听说 比较了解 非常了解3、您对结核病的了解从何而来？【多选】 【多选题】 书籍 电视等其他传媒 报刊 身边听说 有听过社区或学校组织的有关讲座 宣传栏、墙报、黑板报 集会宣传、展览 传单、折页、宣传画 网络 磁带、录像带、光盘 其他4、您觉得结核病能传染吗？ 【单选题】 不知道 不能 能5、您觉得使用结核病人用

2、过的东西会被传染吗？ 【单选题】 不知道 不能 能6、您认为给儿童打疫苗能预防肺结核病吗？ 【单选题】 不知道 能 不能7、您认为得了肺结核身体会有哪些症状？【多选】 【多选题】 不知道 发烧 气短、气喘 胸痛 咳嗽 咯血 胸痛 消瘦乏力 盗汗 其他8、您认为得了肺结核病对劳动能力有影响吗？ 【单选题】 不知道 没影响 有些影响 有很大影响9、您认为咳嗽、咳痰多长时间应该考虑可能是得了肺结核病？ 【单选题】 不知道 一星期以内 一星期以上 两星期以上 一个月以上10、您认为肺结核这种病严重吗？ 【单选题】 不严重 比较严重 很严重 是不治之症11、您认为肺结核病能治好吗？ 【单选题】 不能治好

3、 有些能治好 能治好12、您所在的地区(县/区)有没有专门检查和治疗肺结核病的地方？ 【单选题】 不知道 没有 有13、您所在城市检查肺结核病有免费政策吗？ 【单选题】 不知道 没有 有14、您所在城市治疗肺结核病有免费政策吗？ 【单选题】 不知道 没有 有15、过去一年您有没有从广播中听到过有关肺结核病的事？ 【单选题】 没有过 有过16、过去一年您有没有从电视上看到过有关肺结核病的节目？ 【单选题】 没有过 有过17、过去一年您拿到过哪些有关预防肺结核病的宣传材料？【多选】 【多选题】 传单 折页 宣传画 报纸 杂志 书 小册子 磁带、光盘、录像带 没有过 其他18、您拿了这些材料后是否看了材料的内容？ 【单选题】 完全不看 随手翻翻 较为快速浏览 仔细阅读19、如果送给您一些有关预防疾病的宣传材料，你对哪种比较有兴趣？ 【单选题】 不喜欢任何一种 都可以 声像制品（磁带、录像带、光盘） 文字为主的材料 图文并茂的材料 图画为主20、您周围有没有肺结核病人？ 【单选题】 不知道 有 没有21、您和他们的来往情况是？ 【单选题】 以前就很少来往 减少来往 照常来往 增加来往22、您认为怎样才能预防结核病？ 【填空题】_