糖尿病知信行调查问卷模板.docx

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1、糖尿病知信行调查问卷您好！我们正在进行一项关于糖尿病知信行的调查，希望了解糖尿病患者对糖尿病的相关知识、态度及行为的现况。以期今后为科学制定区域糖尿病防治方案及措施提供参考，为改进社区糖尿病膳食健康教育工作提供依据。本次问卷采用无记名的方式，调查结果仅供科研使用，所有数据绝对保密。请您详细阅读本问卷，根据实际情况如实填写。十分感谢您的配合！1、您的性别是？ 【单选题】 男 女2、您的年龄是? 【单选题】 18岁以下 1824岁 2530岁 3140岁 4150岁 5160岁 61岁及以上3、您的最高学历（含目前在读）是？ 【单选题】 小学及以下 初中 高中/中专/技校 大学专科 大学本科 硕士

2、研究生及以上4、您是否患有糖尿病？ 【单选题】 是 否5、您认为自身对糖尿病的了解程度如何？ 【单选题】 非常了解 一般了解 稍微了解 不了解6、您一般通过哪些途径了解糖尿病？【多选】 【多选题】 电视 网络 报纸、杂志 家人、朋友间讨论 医生 其他7、身体里面有一种物质叫胰岛素，这种物质缺乏或作用不足可引起血糖升高为主的一种代谢性疾病，它叫糖尿病，这条知识正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚8、您知道下列哪些人容易得糖尿病？【多选】 【多选题】 年龄45岁以上，且经常不活动的人 超重和肥胖的人 有糖尿病家族史的人 妊娠糖尿病患者 曾经分娩巨大儿的妇女 高血压患者 心脑血管病变者 其他9

3、、如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病？【多选】 【多选题】 高血压 脑卒中（中风） 冠心病 糖尿病眼病（眼部病变） 糖尿病神经病变（神经病变） 糖尿病肾病（肾脏病变） 糖尿病足（足部病变）10、糖尿病的综合治疗方法包括下列哪些方面吗？【多选】 【多选题】 药物治疗 饮食治疗 运动治疗 血糖监测 健康教育11、糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚12、在饮食总量控制的情况下，少食多餐更有利于糖尿病患者的血糖控制，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚13、糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正

4、确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚14、糖尿病患者每天食盐量不超过6克（约2啤酒瓶盖），您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚15、糖尿病患者可以随便吃“无糖食品”，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚16、糖尿病患者在制订运动计划前，应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚17、您认为下列哪些情况下运动可能危险性大，必须听医生的建议？【多选】 【多选题】 血糖控制较差（空腹血糖13.9mmol/L） 血压较高（血压150/95mmHg） 严重的糖尿病大血管并发症 严重的糖尿病眼底病变 严重的糖尿病肾病 心、肺功能不全1

5、8、糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚19、对于没有运动禁忌证的糖尿病患者，运动强度应达到微微出汗，能正常交谈，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚20、您认为糖尿病患者在什么时间运动最合适？ 【单选题】 空腹时 餐后1小时以后 其他时间 不清楚21、2型糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚22、糖尿病患者空腹血糖控制良好的标准是6.17.0mmol/L，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚23、您是否听说过糖化血红蛋白？ 【单选题】

6、是 否24、您认为糖尿病患者应该多长时间测量一次糖化血红蛋白？ 【单选题】 小于3个月 3-6个月 大于6个月 不清楚25、糖尿病患者合并高血压，一般控制目标为130/80mmHg，或在老年人应140/90mmHg，您认为正确吗？ 【单选题】 正确 不正确 不清楚26、如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆？ 【单选题】 是 否 不清楚27、您认为什么原因可能引起低血糖？【多选】 【多选题】 注射胰岛素过多 服用药物过量 进食过少 运动量过大 其他28、如果糖尿病患者出现了低血糖症状，您认为应该怎么办？【多选】 【多选题】 吃几块糖 喝一杯含糖饮料（如橙汁或可乐） 严重时及时到医院就诊 其他