儿童睡眠评估问卷.docx

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1、儿童睡眠评估问卷1、儿童晚上是否在固定时间上床睡觉？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）2、儿童上床后是否可在20分钟内入睡？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）3、儿童是否独自在自己床上睡觉？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）4、儿童是否在他人床上入睡？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）5、儿童入睡时是否需要陪伴？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周

2、） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）6、到了就寝时间，孩子是否有哭闹、拒绝待在床上等不良行为？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）7、孩子是否害怕在黑暗中睡觉？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）8、孩子是否害怕一个人睡觉？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）9、你是否认为孩子睡得太少？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）10、你是否认

3、为孩子的睡眠时间合适？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）11、你是否认为孩子每日的睡眠量保持一致？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）12、孩子是否有尿床现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）13、孩子是否有说梦话现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）14、孩子睡眠过程中是否不安宁，常有肢体动作？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（

4、2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）15、孩子是否有梦游（睡眠过程中行走）现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）16、孩子是否有半夜转移到他人（父母、兄弟姐妹等）床上的现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）17、孩子睡眠中是否有磨牙现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）18、孩子睡眠中是否有打鼾很响的现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/

5、周）19、孩子睡眠中是否有呼吸暂停现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）20、孩子睡眠中是否有憋气或气急等呼吸困难现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）21、儿童不在家睡觉是否会有问题？（例如到亲戚家或去旅行） 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）22、孩子是否有半夜醒来伴无法安慰的哭吵、出汗的现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）23、孩子是否有

6、被噩梦惊醒的现象？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）24、孩子是否夜间醒来一次？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）25、孩子是否夜间醒来一次以上？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）26、孩子早晨是否可自己醒来？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）27、孩子是否醒来后情绪不佳？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔

7、（0次-1次/周）28、孩子早晨是否由他人唤醒？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）29、早上是否很难把儿童叫起来？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）30、孩子醒后是否需长时间才能清醒？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）31、孩子是否看起来疲乏？ 【单选题】 A.通常（5次-7次/周） B.有时（2次-4次/周） C.偶尔（0次-1次/周）32、（1）在过去的一周中，孩子在看电视时是否非常瞌睡或入睡？ 【单选题】 A.不困 B.非常困 C.会睡着33、（2）在过去的一周中，孩子在坐车时是否非常瞌睡或入睡？ 【单选题】 A.不困 B.非常困 C.会睡着34、儿童姓名 【填空题】_35、周一到周五儿童早上醒来的时间 【填空题】_36、周一到周五儿童晚上睡着的时间 【填空题】_37、周六和周日儿童早上醒来的时间 【填空题】_38、周六和周日儿童晚上睡着的时间 【填空题】_