口腔健康的调查问卷模板.docx

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1、口腔健康的调查问卷欢迎参加本次答题 本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！1、您的性别是 【单选题】 男 女2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？ 【矩阵单选题】没有偶尔有经常有总是有牙龈出血 牙齿疼痛 牙齿过敏 牙齿碰伤 3、以下食物食用的频率？ 【矩阵单选题】每天2次或更多每天1次每周2-6次每周1次每月1-3次很少/从不新鲜水果 饼干.蛋糕.面包等甜点心 糖果.巧克力 橙汁.苹果汁等果汁 可乐.雪碧 含糖牛奶.酸奶.奶粉 4、你用下面的方法清洁牙齿吗？ 【矩阵单选题】每天2次或更多每天1次每周2-6次每周1次每月1-3

2、次很少/从不没听说过刷牙 牙签 牙线 5、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？ 【单选题】 会 不会 不知道6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你？ 【单选题】 早晚各一次 只在晚上刷牙 早中晚各一次 吃完东西就刷牙7、每次刷牙你用多长时间？ 【单选题】 小于1分钟 1分钟到2分钟 2分钟到3分钟 3分钟以上8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？ 【单选题】 是 否9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？ 【单选题】 洁白牙齿 防止牙龈疾病 清新口气 其他10、你上次看牙医距现在多长时间？ 【单选题】 从没看过 2年以上 1-2年 6-12个月 6个月内11、您在过去的一年里，是否接受过

3、专业人员的口腔保健指导？ 【单选题】 是 否12、看牙医的原因是？（可多选） 【多选题】 牙痛 出血 牙齿松动 缺牙 牙齿美容 定期的口腔检查 重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）13、在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？ 【矩阵单选题】很影响有影响基本不影响很不影响不清楚吃东西（包括咬/嚼/吞/咽） 发音 外貌 自尊或感觉 社交行为或接触其他人 14、您对自身口腔健康状况的判断： 【单选题】 健康无病 轻度疾病 重度疾病 不清楚15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？ 【矩阵单选题】很同意同意无所谓不同意很不同意口腔健康对自己的生活很重要，定期口腔检查是十分必要的 人老了牙齿会掉，是自然现象，不可避免. 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 相对于其他疾病（如：癌症，心脏病）口腔疾病并不重要 不相信国内的一些牙科医生，他们很多以赚钱为目的，没有医德 对国内牙科医生的技术不放心 龋齿和牙周病不需要治疗就会好 看牙就是无底洞，浪费钱 如果我有多的钱，也不会去洗牙 在国内看牙很麻烦，可能需要占用我很多时间