医疗事故中的过失申请(标准版).docx
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本资料为word版可修改、可编辑 医疗事故中的过失申请标准版合同协议书甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 医疗事故中的过失申请 申请人：_，性别：_，出生年月：_年_月，民族：_族，工作单位：_，职业：_，住址：_，联系电话：_。 被申请人：_单位名称：_(要写全称)，地址：_，联系电话：_。 法定代表人(负责人)：_姓名：_，职务：_。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 _年_月_日，申请人到被申请人处就诊，因_(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 _县(区)卫生局 申请人：_ _年_月_日 附：证据材料 第3页，共3页
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