医疗事故鉴定申请表(标准版).doc

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本文格式为word版本可以修改编辑 医疗事故鉴定申请表(标准合同模板)甲 方：*公司或个人 乙 方：*公司或个人 签订日期： *年*月*日 签订地点：*省*市*地 医疗事故鉴定申请表 申请人：_，女，现年_岁，汉族，原住址：_，现住址：_。 法定代理人：_，男，_年_月_日生，汉族，农民，住_; 法定代理人：_，女，汉族，_年_月_日生，住_。 被申请人：_ 法定代表人：_，系该院院长 申请事项： 1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。 2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。 事实与理由： _年_月_日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。 此致 _市卫生局医疗事故鉴定中心 申请人：_ 法定代理人：_ _年_月_日 第4页，共4页